Nieuwe kansen om ovariumcarcinomen te voorkomen

In 2018 verscheen in dit tijdschrift een leerzame en illustratieve casusbeschrijving van een 55-jarige vrouw –draagster van een BRCA1-genmutatie – bij wie een ovariumcarcinoom werd ontdekt in beide tubae, zonder afwijkingen van de ovaria.1 De auteurs concentreerden zich aangaande de preventie van ovariumcarcinoom en de rol van bilaterale totale salpingectomie (BTS) op de individuele gezondheidszorg. Dit wekte de indruk dat een BTS – bij voltooid gezin – ter preventie van ovariumcarcinoom in de praktijk alleen geïndiceerd is bij BRCA-mutatiedraagsters, en dan nog slechts in onderzoeksverband.1 Verreweg de meeste ovariumcarcinomen (80-90%) ontstaan echter in de afwezigheid van aantoonbare, erfelijke risicofactoren.2,3

Wij pleiten er daarom voor om met elke vrouw die een sterilisatiewens heeft de mogelijkheid te bespreken om een BTS uit te voeren in plaats van een eenvoudige tuba-occlusie. Daarnaast kunnen vrouwen bij wie toch al een abdominale operatie zal worden verricht, gecounseld worden over de optie van een opportunistische BTS, zelfs als zij postmenopauzaal zijn; de mediane leeftijd van vrouwen bij wie de diagnose ‘ovariumcarcinoom’ gesteld wordt, ligt immers rond de 60 jaar.2

Het effect van tuba-occlusie

De incidentie van ovariumcarcinoom in Nederland is ongeveer 1300 per jaar, waarvan er 1000 uiteindelijk fataal zijn.2 Screening aan de hand van tumormarkers of vaginale echo’s om ovariumcarcinomen in een vroeg stadium te ontdekken is niet effectief gebleken bij vrouwen die niet tot de hoog-risicogroep behoren; in deze laag-risicogroep treedt echter wel 75-85% van alle ovariumcarcinomen op.1-4

Het is al jaren bekend dat tuba-occlusie de kans op ovariumcarcinoom statistisch significant vermindert, en dit beschermend effect lijkt minstens 30 jaar aan te houden.5 Een samengevoegde analyse van 10.157 patiënten met ovariumcarcinoom en een controlegroep van 13.904 vrouwen liet – na correctie voor etniciteit, pariteit, pilgebruik en leeftijd – zien dat tuba-occlusie gepaard ging met 29% reductie van het risico op invasieve ovariumcarcinomen (oddsratio: 0,71; 95%-BI: 0,66-0,77). Dit betrof routinematige sterilisaties voor anticonceptie; BRCA-testen speelden geen rol.5 Bij dergelijke tuba-occlusies verdwijnt beiderzijds meestal slechts een klein, niet-distaal stukje salpinx. Waarschijnlijk is de afname van het risico op ovariumcarcinoom als gevolg van tuba-occlusie te danken aan het verhinderen van retrograde menstruatie.4,5

Bilaterale totale salpingectomie

Het wordt steeds duidelijker dat veel van de agressieve hooggradige sereuze ovariumcarcinomen – BRCA-gerelateerd of niet – in of op de wand van vooral de distale eileiders beginnen,3,4,6-8,10 zoals ook het geval was bij de patiënte die eerder in dit tijdschrift werd beschreven.1 Waarschijnlijk brengt een BTS het levenslange risico van een gemiddelde Nederlandse vrouw op ovariumcarcinoom omlaag van ongeveer 1,3 naar 0,6%.1,3,4

Veel internationale deskundigen zien – bij de huidige stand van de wetenschap – het vaker verrichten van een BTS als de minst ingrijpende en meest veelbelovende kans op vermindering van sterfte aan ovariumcarcinoom. Zo´n ingreep vereist wel zeer grondige verwijdering van de fimbriae.3 Het is belangrijk daarbij de ovariële circulatie te sparen. Salpingectomie kan laparotomisch of, iets lastiger, laparoscopisch worden uitgevoerd; hier zijn video’s van gepubliceerd,4 en recentelijk is de procedure mooi geïllustreerd en beschreven.6,7 De voornaamste doelgroep voor een opportunistische BTS bestaat uit vrouwen die niet tot de hoog-risicogroep behoren maar waarschijnlijk een gemiddeld risico op ovariumcarcinoom hebben, die permanente anticonceptie wensen en die graag, als dat toch gelijk kan, profiteren van optimale ovariumcarcinoompreventie.3,4,6-8

Counseling

Onder andere de oncologische verenigingen van het VK, de VS, Nieuw-Zeeland, Australië en Duitsland, en de Canadese,4 Deense en Finse gynaecologenverenigingen adviseren om vrouwen die een abdominale ingreep zullen ondergaan en van wie het gezin voltooid is, op zijn minst te counselen over de optie van een opportunistische BTS. Een kleine selectie uit de potentiële aanleidingen om deze keus ter sprake te brengen: hysterectomie, ovariumcystectomie, extra-uteriene graviditeit, endometriose-operatie, verwijdering van een geperforeerd spiraaltje, bariatrische chirurgie en sectio caesarea.4,8-10

Natuurlijk dient de BTS-variant ook besproken te worden bij elke op zichzelf staande, dus niet-opportunistische, sterilisatie. In 1979 werden nog 63.000 van deze sterilisaties uitgevoerd, waarvan 90% per laparoscoop.11 Toen viel de tuba-occlusie nog onder de basale zorg. Het zou goed kunnen dat de sterilisaties in dit cohort van 1979 bijna 250 invasieve ovariumcarcinomen hebben voorkómen (29% van 1,3% van 63.000 vrouwen);2,5 het overgrote deel van de vermeden carcinomen zou niet gerelateerd zijn geweest aan een BRCA1 - of een BRCA2 -mutatie.

Salpingectomie in aansluiting op sectio

Stel dat 20% van de Nederlandse vrouwen haar laatstgeborene via een sectio caesarea krijgt en dat zij als zwangeren tijdig worden gecounseld over de optie van BTS in aansluiting op de sectio, dan is het voorstelbaar dat de incidentie van ovariumcarcinomen in Nederland met ongeveer 100 per jaar zal afnemen.

In veel landen is het vanzelfsprekend om de optie tot sterilisatie bij een sectio tijdig te bespreken. De ethische commissie van de internationale gynaecologenvereniging (FIGO) beveelt dat ook sterk aan. Nederlandse vrouwen met een sectio in de voorgeschiedenis verklaarden desgevraagd eveneens dat zwangeren die al 1 of meer kinderen hebben, over deze optie geïnformeerd zouden moeten worden.8,9 Een zwangere hoort lang voor de uitgerekende datum van de bevalling te vernemen dat een BTS bij een eventuele sectio caesarea een optie is; een digitale aansporing is handig. Ook dient de verloskundige of de gynaecoloog haar te informeren dat deze ingreep welhaast altijd voorkómt dat zij ooit nog zorgen over anticonceptie heeft, dat de ingreep geen kosten met zich mee zou moeten brengen, dat de ingreep uiterst zelden mislukt, dat zij minimale bijwerkingen kan verwachten en dat in geval van ernstige spijt een reageerbuiszwangerschap na een BTS zeker niet moeilijker tot stand te brengen is dan na een routinesterilisatie.8 Een BTS tijdens een sectio kan gratis uitgevoerd worden, terwijl een later uit te voeren tuba-occlusie of BTS zonder aanvullende verzekering de vrouw minstens € 1400 kost. De behandeling van een ovariumcarcinoom kost de verzekeraar gemiddeld overigens vele duizenden euro’s.

Conclusie

Bilaterale totale salpingectomie is een ingreep die het risico op ovariumcarcinoom ongeveer halveert. Wij pleiten ervoor om zwangere vrouwen die – mogelijk – een sectio zullen ondergaan en alle vrouwen met een voltooid gezin die een electieve abdominale ingreep zullen ondergaan, laagdrempelig te counselen over deze vorm van sterilisatie ter preventie van ovariumcarcinoom, de meest bedreigende gynaecologische maligniteit in de rijkere landen.