Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) worden veel gebruikt; ze zijn effectief bij de bestrijding van pijn en ontstekingsverschijnselen bij aandoeningen van het bewegingsapparaat. De gastrointestinale bijwerkingen van NSAID's zijn uitgebreid onderzocht en zijn genoegzaam bekend. Kort geleden werd in het Tijdschrift een advies gegeven ter preventie.1 Het doel van dit commentaar is de aandacht te vestigen op de renale toxiciteit van NSAID's, aan te geven welke patiënten wat dat betreft de grootste kans op problemen hebben en – binnen de beperkingen van de huidige kennis omtrent dergelijke bijwerkingen – een beleid te formuleren ter voorkoming ervan.
De renale problemen die worden veroorzaakt door NSAID's zijn te verdelen in twee groepen.2-6 De eerste groep bestaat uit bijwerkingen die worden veroorzaakt door remming van de prostaglandinesynthese in de nier. Van de renale bijwerkingen komt dit type het meest voor; het kent gevarieerde uitingsvormen (hyperkaliëmie, hyponatriëmie, verminderde effectiviteit van bloeddrukverlagende middelen, nierinsufficiëntie…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Rijswijk, maart 1991,
Naar aanleiding van het artikel van Stehouwer en Donker (1991;455-7) zou ik willen opmerken: NSAID's: bij sommige patiënten onvoorspelbaar hepatotoxisch. Tot op zekere hoogte zijn gastro-intestinale1 en renale2 bijwerkingen van niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen te voorspellen en daarmede te voorkomen. Dat is echter niet het geval met beschadiging van het leverparenchym, een bijwerking die totaal onverwacht en met een sterk variërende incubatieperiode kan toeslaan.3 Als men, zelfs met vele siagen om de arm, een uitzondering wil maken voor sulindac, moet men ook met andere niet-renale bijwerkingen terdege rekening houden. Het is niet de eerste maal dat, hoofdzakelijk op theoretische gronden, wordt gewezen op de mogelijke voordelen (dan wel geringere nadelen) van dit middel;4 de theoretische onderbouwing is echter wankel.5 In de praktijk komt nierbeschadiging toch voor,6 maar deze bijwerking lijkt dan kwantitatief in de schaduw te staan van de vrij frequent optredende levercomplicaties. In het recente verleden zijn twee verschillende middelen uit deze groep (benoxaprofen en pirprofen) uit de handel genomen wegens hun ernstige hepatotoxiciteit. Men moet dus steeds bedacht zijn op soortgelijke verwikkelingen bij verwante farmaca. Het argument dat sulindac minder nefrotoxisch zou zijn dan equipotente niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen heeft met name in Zweden, Australië en de Verenigde Staten tot een stijging van de populariteit van het middel geleid. In het eerstgenoemde land werden tot 1987 bij 44 patiënten gestoorde leverfunctiewaarden gemeld en bij 17 van dezen werden klinische symptomen van hepatitis geconstateerd; de prevalentie van deze bijwerking leek toen van dezelfde orde van grootte te zijn als bij piroxicam en diclofenac.7 In Australië schijnt deze complicatie evenmin erg zeldzaam te zijn. Aan de Australische commissie voor de registratie van bijwerkingen zijn 73 patiënten met gestoorde leverfuncties gemeld; één van hen is overleden.8 Bij de meeste patiënten is echter sprake van een betrekkelijk mild verlopende cholestase.9 Met 8 meldingen van hepatitis in 1985 nam sulindac in Frankrijk de tweede plaats in tussen de wegens hun hepatotoxiciteit inmiddels uit de handel genomen antireumatica isoxicam en pirprofen.10 De overige meer dan honderd meldingen komen uit de Verenigde Staten.
Het gaat dus om een weliswaar zeldzame, maar onvoorspelbare bijwerking, die gezien ervaringen met soortgelijke middelen in het verleden, toch tot grote voorzichtigheid en waakzaamheid noopt.11 De relatieve schadelijkheid van een geneesmiddel wordt immers bepaald door het gehele spectrum van bijwerkingen.
Anonymus. Non-steroidal anti-inflammatory drugs and serious gastrointestinal adverse reactions. Br Med J 1986; 292: 614.
Kincaid-Smith P. Analgesic nephropathy and the effect of nonsteroidal anti-inflammatory drugs on the kidney. In: Catto GRD, ed. Drugs and the kidney. Dordrecht: Kluwer, 1990: 1-35.
Stricker BHC. Leverbeschadiging door geneesmiddelen. [LITREF JAARGANG="1988" PAGINA="1429-34"]Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132: 1429-34.[/LITREF]
Wegmüller E. Nicht-steroidale Antirheumatika und Nephrotoxizität. Dtsch Med Wochenschr 1985; 110: 469-72.
Dunn MJ, Scharschmidt L, Zambraski E. Mechanisms of the nephrotoxicity of non-steroidal anti-inflammatory drugs. Arch Toxicol 1984; (Suppl) 7: 328-37.
Champion de Crespigny PJ, Becker GJ, Ihle BU, Walter NMA, Wright CA, Kincaid-Smith P. Renal failure and nephrotic syndrome associated with sulindac. Clin Nephrol 1988; 30: 52-5.
Anonymus. Clinoril (sulindac) – a survey of its adverse effects. SADRAC Bull 1987: 1-3.
Anonymus. A jaundiced view of drugs: drug-induced liver disease. ADRAC Bull 1990.
Wood LJ, Mundo F, Searle J, Powell LW. Sulindac hepatotoxicity: effects of acute and chronic exposure. Aust NZ J Med 1985; 15: 397-401.
Castot A, Netter P, Larrey D, Carlier P, Gaire M, Bannwarth B. Hépatites aux anti-inflammatoires non steroïdiens. Bilan coopératif des centres régionaux de pharmacovigilance pour l'année 1985. Therapie 1988; 43: 229-33.
Tolman KG. Hepatotoxicity of antirheumatic drugs. J Rheumatol 1990; 17 (Suppl 22): 6-11.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, maart 1991,
Pijnklachten als gevolg van afwijkingen aan het bewegingsapparaat komen op oudere leeftijd vaak voor. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID's) zijn dan bij uitstek effectieve geneesmiddelen. Bij patiënten bij wie NSAID's voorspelbaar nefrotoxisch zullen werken, kan men het effect van sulindac proberen. Hoewel sommige onderzoekers stellen, dat sulindac niersparend werkt, moet men, zoals wij in ons commentaar schreven, toch rekening houden met nefrotoxiciteit. Zoals collega Offerhaus terecht opmerkt, echter ook met soms optredende, onvoorspelbare hepatotoxiciteit. Bij sommige patiënten geven NSAID's op pathofysiologische gronden een verhoogde kans op het ontstaan van renale bijwerkingen. Hoe bij deze patiënten de balans uitvalt van nefro- en hepatotoxiciteit van sulindac of andere NSAID's is niet bekend. Men kan daarom niet stellen, dat het gepostuleerde niersparende effect van sulindac bij deze patiënten (meer dan) te niet wordt gedaan door hepatotoxiciteit: daartoe ontbreken ons de nodige gegevens. Pijnklachten als gevolg van afwijkingen aan het bewegingsapparaat kunnen echter vaak niet gebagatelliseerd worden of met andere middelen worden verholpen.