Niet iedereen kan dokteren

De gezondheidswinst ligt voor het oprapen, moeten de IGZ en verzekeraars hebben gedacht toen ze de plannen voor een structureel polyfarmacieoverleg tussen huisarts en apotheker smeedden. De maatregel moet leiden tot minder ziekenhuisopnamen als gevolg van geneesmiddelenbijwerkingen. Maar is er enig bewijs dat men dit op deze manier voor elkaar krijgt? Nee, in het geheel niet.

De aanbeveling om een periodieke medicatiebeoordeling uit te voeren bij 65-plussers die chronisch 5 of meer geneesmiddelen gebruiken en die daarnaast nog een risicofactor hebben, is niet gebaseerd op empirisch onderzoek maar op de mening van een werkgroep, zo schrijft Van Marum (D1772). Een clustergerandomiseerde trial in 22 huisartsenpraktijken kon geen effect op kwaliteit van leven aantonen (D1848). Van Marum oppert een aantal redenen waarom de gedroomde winst weleens heel wat geringer of zelfs afwezig kan zijn.

Toch wil onze minister in 2018 geregeld hebben dat de medicatie van een flink aantal ouderen jaarlijks door apotheker en huisarts tegen het licht wordt gehouden. Nu wordt er alleen nog wat gesteggeld over de grootte van de doelgroep. Ook ouderenorganisaties zijn voor en menen dat maar liefst 750.000 ouderen recht hebben op een jaarlijkse medicatiebeoordeling. Kennelijk leeft bij hen de overtuiging dat er lukraak medicatie wordt voorgeschreven en dat controle het ei van Columbus is. Dit is echter een verregaande versimpeling van de werkelijkheid. Geneesmiddelenbijwerkingen zijn een probleem, maar die los je niet op met een snelle, ondoordachte maatregel die dokters ook nog eens van het echte werk houdt.

Op versimpeling van de werkelijkheid wijst ook Verhagen in zijn commentaar ‘Het etiket van de zwangerschapsduur’ naar aanleiding van de follow-up van kinderen die na 24 weken werden geboren (D1600). Wanneer houden we in de geneeskunde nu eens op met dichotomisering van complexe problemen? Iedereen snapt dat uitkomsten van extreem vroeggeboren kinderen echt niet alleen door de zwangerschapsduur worden bepaald. Nu adviseert de richtlijn een actief beleid bij een vroeggeboorte na een zwangerschapsduur van 24 weken en niet bij 23 weken. Er zijn echter vast betrouwbare andere voorspellers die de prognose bepalen. Zouden we die beslissing om wel of niet actief te handelen niet moeten baseren op zo nauwkeurig mogelijke voorspellingen van de prognose en de oordelen van ouders en dokters in plaats van op een arbitraire afkapwaarde?

Dat is ook wat meer in lijn met de principes van ‘evidence-based medicine’, waarbij je niet alleen het beste wetenschappelijke bewijs laat meewegen, maar ook de voorkeuren van de patiënt of diens ouders. Over hoe je dat precies doet kun je dan wel weer van mening verschillen, getuige het verslag van een debat over gedeelde besluitvorming dat het NTvG onlangs organiseerde (D2095).