‘Niemand is immuun voor geneesmiddelenreclame’

Het NTvG stopte begin dit jaar met het plaatsen van geneesmiddelenadvertenties. Dat vormde de aanleiding voor een gesprek over hoe de relatie tussen artsen en de farmaceutische industrie eruit zou moeten zien. We nodigden 6 deskundigen uit om hierover mee te denken, ieder vanuit een andere invalshoek. Niet met de bedoeling om tot consensus te komen, maar als opmaat voor verdere discussie.

Bij de opening van het panelgesprek staan we kort stil bij potentiële ‘conflicts of interests’ (COI) van de deelnemers. Té kort, zegt Carla Hollak. En in de ervaring van de hoogleraar metabole ziekten bij het Amsterdam UMC is dat meestal het geval.

Zo gaat het meteen over een belangrijk onderwerp: belangen. Adjunct-hoofdredacteur Yvo Smulders kan zich vinden in Hollaks bezwaar. Uit een onderzoekje waaraan hij meewerkte, bleek dat sprekers op een cardiologiecongres zo weinig tijd aan hun COI besteedden – mediaan 2,49 seconden – dat hun toehoorders redelijkerwijs niet hadden kunnen lezen wat er precies op het formulier stond. Daarnaast zijn artsen vaak ook niet eerlijk over hun belangen, ziet Hollak. Bijvoorbeeld omdat ze denken dat die irrelevant zijn.

Toch klopt de belangenmelding die dokters doen aardig als je ze naast het Transparantieregister Zorg legt, zegt Ted van Essen, die behalve televisiedokter bij omroep Max ook toezichthouder bij het transparantieregister is. Maar dat mensen transparant zijn over hun belangen, betekent niet dat ze zich er niet door laten beïnvloeden. Integendeel: mensen die hun belangen delen, blijken gekleurdere informatie te geven. Volgens de onderzoekers komt dat deels doordat ze zich met die COI geëxcuseerd hebben (‘moral licensing’), en deels doordat ze ervan uitgaan dat het publiek minder waarde aan hun informatie zal hechten, wat ertoe leidt dat ze de feiten een beetje aandikken.

Nascholingen en congressen

Hoe denken de gespreksdeelnemers over beïnvloeding van artsen via gesponsorde nascholingen en congressen? Van Essen: ‘Het accreditatieorgaan van de KNMG, ABAN, ziet erop toe dat sprekers op nascholingen zich niet door de industrie laten beïnvloeden. Als we het idee zouden hebben dat het accreditatieorgaan dat onzorgvuldig doet, moet de KNMG dat anders regelen.’ Hij merkt wel dat zelfregulatie lastig is binnen de medische beroepsgroep. ‘We hebben gekeken of we aanmelders bij hun inschrijving al konden laten weten welke onderdelen van een congres door de industrie gesponsord werden en dat wilden we laten opnemen in het transparantieregister. Maar dat is nog niet gelukt.’

Een ander probleem is dat artsen moeite hebben met het beoordelen van geneesmiddeleninformatie, zegt Matthijs Versteegh. Hij is gezondheidseconoom en directeur van het institute for Medical Technology Assessment (iMTA), dat onderzoek doet naar de kosteneffectiviteit van geneesmiddelen en medische interventies. Zijn waarneming: ‘Vaak zijn ze epidemiologisch onvoldoende onderlegd.’

Hollak denkt dat het probleem niet zozeer is dat artsen weinig begrijpen van epidemiologie, maar dat ze de tijd niet nemen om zich er goed in te verdiepen. Ook als het aankomt op het organiseren van onderwijs, speelt tijdgebrek volgens haar vaak een rol: ‘Als een aardig iemand dan aanbiedt om die organisatie over te nemen, neem je dat aan.’ Inhoudelijk hoeft dat niet eens een groot probleem te zijn, vervolgt Versteegh. ‘Vaak gaat het farmaceuten vooral om de toegang tot de artsen en niet zozeer om de inhoud van een nascholing of congres.’

Artsen wapenen met kennis

De beste manier om artsen te wapenen tegen beïnvloeding door de industrie is door ze meer kennis van epidemiologie en van marketingtechnieken te geven, stelt hoogleraar klinische farmacologie Adam Cohen. De voormalig directeur van het Centre for Human Drug Research (CHDR) hamert tijdens het gesprek meerdere keren op het belang van onderwijs. Om zijn pleidooi kracht bij te zetten, noemt hij de opiatencrisis. ‘Over het algemeen wordt de oxycodonproducent als schuldige aangewezen. Maar het waren wel artsen die de pijnstiller voorschreven. Terwijl zij hadden kunnen weten dat het een bijzonder verslavend middel is; dat valt in elk studieboek te lezen. Ik zie die crisis dus niet zozeer als een misdaad van Purdue Pharma, maar als het falen van onze kennis.’

Mark van Houdenhoven vindt dat Cohen de mogelijkheid overschat om dokters tegen farma-marketing te beschermen. Van Houdenhoven is bijzonder hoogleraar economische bedrijfsvoering in de gezondheidszorg (Radboudumc) en voorzitter van de raad van bestuur van de Maartenskliniek. ‘Medici zijn ook mét kennis te beïnvloeden door marketingtechnieken. Niet voor niets maakt marketing zo’n groot deel uit van de budgetten van de geneesmiddelenindustrie; het is zowel procentueel als absoluut het hoogste van de wereld.’

Hollak is het met hem eens dat artsen altijd beïnvloedbaar zijn, ook als ze daar zelf anders over denken. ‘Niemand is immuun voor geneesmiddelenreclames. Het is een bekend fenomeen dat mensen zichzelf op dat punt overschatten. Net zoals iedereen denkt beter auto te rijden dan de ander. Ik ook.’

Artsen letten weinig op de centen

Dokters zijn ook een relatief makkelijke prooi voor farmaceuten, zegt Versteegh, omdat de belangen van beide partijen behoorlijk op één lijn liggen. ‘Farmaceuten willen geld verdienen, artsen willen hun patiënten zo goed mogelijk behandelen. Dus als een farmaceut een geneesmiddel aanbiedt dat beter is dan wat er al was, ook al is het verschil marginaal, dan willen artsen dat toch voorschrijven, ongeacht de kosten.’

Internist-oncoloog Frank Toonen (Alrijne Ziekenhuis) herkent dat: ‘Artsen hebben weinig prikkels om op de centen te letten. We willen altijd het beste voor de patiënt. Maar we moeten voorkomen dat we behandelingen geven die het niet goed doen, veel bijwerkingen hebben of te veel kosten. Daarvoor hebben wij de BOM, de landelijke commissie ter Beoordeling van Oncologische Middelen.’

Maar, zegt Versteegh, zolang doelmatigheid geen rol speelt in de richtlijnen en het alleen om de meest effectieve behandeling gaat, kán de richtlijn niet bijdragen aan doelmatiger zorg. ‘Uit wat voor mensen die commissie ook bestaat.’ De gezondheidseconoom legt uit dat er bij het opstellen van richtlijnen in een zogenoemde ‘Budget Impact Analyse’ wel naar de kosten van een behandeling wordt gekeken, maar dat dat weinig met ‘doelmatigheid’ te maken heeft. ‘Doelmatigheid is de uitkomst van kosteneffectiviteitsonderzoek. Als de meest effectieve behandeling slechts marginaal beter is dan de “second best” optie, maar wel vele malen duurder, dan is dat geen doelmatige zorg.’

Dan doen de huisartsen het zo slecht nog niet, concludeert Van Essen voorzichtig. Zij kijken in hun richtlijnen namelijk wel naar de doelmatigheid van een behandeling.

Hechtdraden en zaagblaadjes

Het gesprek richt zich met name op dure geneesmiddelen, maar geld en beïnvloeding betreffen soms ook heel eenvoudige, goedkopere zaken. Zoals hechtdraadjes. Het grootste deel van die markt is in handen van Johnson & Johnson. Maar, zegt Van Houdenhoven: ‘Er is geen enkel bewijs dat bepaalde merken hechtdraadjes beter zijn dan andere – ze moeten immers allemaal aan de internationale eisen voldoen.’

Een belangrijke reden dat dokters en verzekeraars liever niet overstappen naar een goedkoper maar even goed alternatief, is volgens Van Houdenhoven dat fabrikanten ‘FUD’ zaaien: Fear, Uncertainty and Doubt. Als voorbeeld noemt hij chirurgische zaagblaadjes. Die kosten € 78 per stuk en mogen volgens de richtlijnen slechts eenmaal gebruikt worden. En als een chirurg niet de originele merkblaadjes gebruikt, beweert de producent de werking van het zaagapparaat ‘niet te kunnen garanderen’. Een risico dat niemand durft te nemen.

Farmamarketing is niet nodig

Toch lijken de meeste paneldeelnemers tegen het faliekant verbieden van alle vormen van farma-marketing. Cohen omdat hij geen taboe wil creëren en liever inzet op onderwijs. Toonen omdat het allemaal wel heel spastisch wordt als je op een congres je koffie elders moet halen om te voorkomen dat je een farmaceut tegen het lijf loopt. En Van Essen, die ook bestuurslid is van de Stichting Code Geneesmiddelenreclame (CGR), vindt de geneesmiddelenreclame juist een van de best gereguleerde onderdelen van de geneesmiddelenindustrie. Wat volgens Hollak niet betekent dat die regulatie ook werkt. Zij stoort zich aan de gesponsorde bijlagen bij sommige medische tijdschriften. ‘Dan lees je iets over de ziekte van Kahler en staat er prompt op de volgende bladzijde een paginagrote advertentie voor een geneesmiddel tegen die ziekte. Ik denkt niet dat we dat moeten willen.’

Hollak vindt geneesmiddelenmarketing in de meeste gevallen overbodig, omdat medisch specialisten via de wetenschappelijke literatuur op de hoogte zijn van de laatste ontwikkelingen. ‘In de wetenschappelijke artikelen lees je welke nieuwe middelen eraan komen en op basis daarvan kun je prima beslissen of je iets wilt voorschrijven.’ Daar sluit Cohen zich bij aan. Hij vindt dat je mensen zo moet opleiden dat ze zelf kunnen beoordelen of innovaties het voorschrijven waard zijn. Maar de farmaceuten zijn ook niet voor een gat te vangen. Zij gieten hun promotiemateriaal gewoon in de vorm van publicaties in ‘predatory journals’; zogenaamd wetenschappelijke tijdschriften waarin je tegen betaling artikelen zonder peerreview kunt publiceren.

Markt of geen markt?

Moeten we de productie van geneesmiddelen dan überhaupt wel aan de markt overlaten? Van Houdenhoven stelt dat er helemaal geen geneesmiddelenmarkt is: ‘Farmaceuten proberen echte marktwerking juist te voorkomen, zodat ze torenhoge prijzen kunnen vragen.’ Een echte markt zou misschien wel tot redelijker geneesmiddelenprijzen leiden, maar dan ontstaan mogelijk weer andere onwenselijke effecten. Versteegh: ‘Als je het marktaandeel vrijer laat, kunnen rijken met hun vermogen gezondheid realiseren. Dat accepteren we niet, terwijl het principe hetzelfde is als bij autofabrikanten: de aandeelhouder streeft naar winstmaximalisatie. In andere sectoren doet dat alleen minder pijn, omdat het daar niet om gezondheid gaat.’

Wat de marktwerking ook bemoeilijkt, is het gebrek aan concurrentie. Mede door allerlei regelgeving is de prijs van geneesmiddelenonderzoek de laatste jaren enorm gestegen. Versteegh: ‘De kosten zijn nu zo hoog dat het uitvoeren van trials vrijwel alleen is voorbehouden aan een select clubje farmaceuten met heel diepe zakken. Een onbedoeld gevolg van de regels, maar dat komt de farmaceuten wel heel goed uit.’

Die hoge onderzoekskosten zijn voor een deel onnodig, zegt Hollak: ‘Je kunt niet gewoon een ecg maken; daar moet een speciaal ecg-apparaat voor ingevlogen worden. Dat apparaat is dan weer verbonden met een bedrijfje in Tsjechië dat het ecg uitleest en doorstuurt.’ Het laat volgens haar zien hoe iedereen elkaar gevangen houdt in een systeem dat gericht is op het eigen voordeel.

Is het dan een oplossing om de overheid de geneesmiddelenmarkt volledig te laten reguleren? Toonen denkt van niet: ‘Als je alles centraal wilt regelen, zul je geen producten krijgen die betaalbaar, snel beschikbaar én van de hoogst mogelijke kwaliteit zijn. Het is onmogelijk om de spelregels zo te maken dat je voor iedereen op tijd de beste zorg beschikbaar hebt.’’

Hollak stelt voor om bij de eigen organisaties te beginnen: ‘Laten we opener zijn over hoe we ons onderzoek uitvoeren, over onze relaties en onze financiën, en dezelfde openheid vragen van de mensen met wie we samenwerken. Op die manier werken we heel langzaam toe naar meer maatschappelijk verantwoord geneesmiddelenonderzoek.’

Denkt u met ons mee?

Na ruim 1,5 uur praten hebben heel wat facetten van de interactie tussen artsen en de geneesmiddelenindustrie de revue gepasseerd. Het was een opvallend constructief gesprek, dat geen enkele keer ontaarde in ‘farma bashen’. Wat ons betreft een mooie aanloop voor een bredere discussie over dit onderwerp. Denkt u met ons mee? Wij zien uw ideeën graag als reactie op dit artikel op onze website: www.ntvg.nl/D6795.