NHG: ‘Overweeg budesonide bij milde covid-19’

Inhalatiecorticosteroïden zoals budesonide kunnen worden overwogen bij patiënten van ≥ 65 jaar of bij patiënten van 50-64 jaar met comorbiditeiten die met milde tot matige covid-19-klachten in de huisartsenpraktijk komen. Dit schrijft het NHG in een ‘rapid recommendation’ die op 2 november uitkomt. 

Deze aanbeveling doet het NHG op basis van 2 RCT’s die het genootschap identificeerde na een literatuurzoekactie. Beide RCT’s bestudeerden de effectiviteit van budesonide ten opzichte van gebruikelijke zorg. Budesonide (2 dd 800 µg) verlaagt mogelijk de kans op ziekenhuisopname of overlijden met 2%, al is de kwaliteit van het bewijs laag. Ook verkort budesonide mogelijk de duur van covid-19-klachten met gemiddeld 3 dagen. De kwaliteit van het bewijs voor deze uitkomst noemt het NHG redelijk.

Mark de Boer, internist-infectioloog in het LUMC, plaatst enkele kritische kanttekeningen bij de NHG-aanbeveling. Zo werden de onderliggende trials uitgevoerd onder ongevaccineerden. Het eindpunt ‘ziekenhuisopnamen voorkomen’ in een populatie die grotendeels gevaccineerd is, lijkt dan wel erg ver weg. De Boer: ‘Bij ongevaccineerden moest je al bijna 60 mensen behandelen met budesonide om 1 opname te voorkomen. Van zo’n klein effect kun je je afvragen of het er wel is.’ 

Patrick Bindels, hoogleraar Huisartsgeneeskunde in het Erasmus MC, is het ermee eens dat het mogelijke effect klein is, maar nu de besmettingscijfers weer stijgen en de druk op de zorg toeneemt, vindt hij het zaak om zo veel mogelijk ziekenhuisopnames te voorkomen. Bindels: ‘We weten dat ook gevaccineerden nog steeds in het ziekenhuis terechtkomen. De NHG-aanbeveling geldt heel nadrukkelijk voor kwetsbare patiënten van ≥ 65 jaar of voor patiënten van 50-64 jaar met comorbiditeiten én met een verhoogde kans op ziekenhuisopname. Dat zijn dus patiënten die niet of niet volledig gevaccineerd zijn, patiënten die verondersteld “non-responder” zijn of patiënten die ondanks vaccinatie tóch matige tot ernstige klachten ontwikkelen. Bij een klein deel van deze patiënten kunnen we mogelijk opname voorkomen. Budesonide biedt huisartsen iets in die acute fase van covid-19, want nu hebben ze helemaal niets.’

Van het andere onderzochte eindpunt – reductie van symptomen met 3 dagen – vraagt De Boer zich af of daar geen sprake is van een placebo-effect of een ‘outcome reporting bias’: deelnemers aan de trials wisten dat ze budesonide kregen en rapporteerden hun ziekteduur zelf. Toch heeft hij er begrip voor dat huisartsen kwetsbare patiënten eerder van hun klachten willen afhelpen, en dat de aanwijzingen dat budesonide symptomen reduceert, kennelijk de doorslag hebben gegeven.
Ook Roger Damoiseaux, hoogleraar Huisartsgeneeskunde in het UMC Utrecht, is kritisch. Damoiseaux: ‘Men wil zo graag wat doen om Covid-19 te behandelen dat men sneller dan voor de pandemie overtuigd is dat het werkt. We moeten vooral blijven hameren op vaccineren van zoveel mogelijk mensen.’

Mede vanwege het feit dat budesonide bij kortdurend gebruik weinig bijwerkingen geeft, en het NHG die bovendien mild acht, geldt een zwakke aanbeveling voor het offlabelgebruik bij een specifieke groep covid-19-patiënten in de eerste lijn. De Boer denkt dat de zwakke aanbeveling een terechte nuancering is. Wel vraagt hij zich af hoe goed de bijwerkingen in de trials zijn gemeten: ‘Hoesten is ook een bijwerking van inhalatiecorticosteroïden. Als je covid-19 hebt, zul je je hoest misschien niet toeschrijven aan de budesonide.’

De effectiviteit van andere inhalatiecorticosteroïden dan budesonide is niet onderzocht, maar het NHG verwacht daarvoor eenzelfde werking.