'Nekstijfheid' bij kinderen: wel of geen meningitis?

Dames en Heren,

Nekstijfheid bij kinderen heeft door de recente toename van het aantal meningitisgevallen veel aandacht gekregen. Hoewel in de media vaak wordt gesuggereerd dat nekstijfheid voornamelijk wordt veroorzaakt door bacteriële meningitis, kan die ook vele andere oorzaken hebben. De huisarts moet zich bij elk kind met een recent ontstane stijve nek afvragen of er meningeale prikkeling is.

Aan de hand van drie ziektegeschiedenissen van kinderen met een stijve nek leggen wij uit hoe bij een kind bij wie nekstijfheid wordt vermoed meningeale prikkeling aannemelijk gemaakt kan worden.

Patiënt A, een meisje van 4 jaar, presenteerde zich met sinds ruim een week bestaande nekpijn en een stijve nek. Enkele dagen tevoren hadden zij en haar moeder een aanrijding gehad met de auto, maar de nekklachten bestonden daarvóór ook al. Sinds drie dagen had zij ook koorts en hoestte zij veel. Er waren geen klachten van hoofdpijn, misselijkheid of braken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een matig ziek meisje met een helder bewustzijn. Haar temperatuur was 38,3°C. Opvallend was de uitgesproken torticollis, waarbij de kin naar rechts geroteerd was. Er bestond een bewegingsbeperking van de cervicale wervelkolom in zowel horizontale als verticale richting. De test van Kernig was negatief. De test van Brudzinski was niet te beoordelen wegens de uitgesproken stijfheid van de nek. Het kno-onderzoek toonde een rode keel en een geringe otitis met effusie links.

Bloedonderzoek toonde een leukocytenaantal van 5,1 × 10⁹/l met een normale differentiatie, een glucoseconcentratie van 7,1 mmol/l en een concentratie C-reactieve proteïne (CRP) van 13 mg/l (referentiewaarde in ons laboratorium:

Aangezien het onderzoek van de nek moeilijk te beoordelen was en er recent koorts ontstaan was, werd besloten een lumbaalpunctie te verrichten. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde een leukocytenaantal van 6/3 ?l en geen erytrocyten. De glucoseconcentratie in de liquor bedroeg 4,3 mmol/l en de totale eiwitconcentratie 0,10 g/l. Het grampreparaat toonde geen bacteriën.

Röntgenologisch onderzoek van de cervicale wervelkolom toonde geen subluxaties of fracturen van de cervicale wervels.

Wij stelden de diagnose ‘torticollis uitgelokt door een virale bovenste-luchtweginfectie (torticollis nasopharyngealis)’. De nek werd geïmmobiliseerd met een rigide halskraag (minerva-gips). Na enkele weken waren de torticollis en patiëntes nekpijn verdwenen.

Patiënt B, een jongen van 8 jaar, presenteerde zich met toenemende hoofdpijn, nekpijn, misselijkheid, braken en koorts. Daarnaast was hij suf en had hij fotofobie.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een zieke jongen met een helder bewustzijn. Zijn temperatuur bedroeg 38,9°C, zijn hartfrequentie was 120 slagen/min en zijn bloeddruk was 125/60 mmHg. Er werden geen petechiën waargenomen. De comfortabelste houding was liggend met heupen en knieën in flexie. Bij de test van Brudzinski blokkeerde de nek reeds bij een hoek van ongeveer 60°. De test van Kernig was positief bij 80°. Het overige neurologische onderzoek was normaal.

Het bloedonderzoek toonde een leukocytenaantal van 7,0 × 10⁹/l met een normale differentiatie, een glucoseconcentratie van 4,8 mmol/l en een CRP van minder dan 5 mg/l.

Aangezien er duidelijk meningeale prikkeling was, werd een lumbaalpunctie uitgevoerd. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde 273/3 ?l leukocyten met in de differentiatie 95 segmentkernige granulocyten, 3/3 ?l erytrocyten en een glucoseconcentratie van 3,6 mmol/l. De totale eiwitconcentratie bedroeg 0,26 g/l.

Wegens het vermoeden van een bacteriële meningitis werd gestart met ceftazidim intraveneus. De toediening werd gestaakt toen de kweken steriel bleven. Uit de viruskweek van de feces groeide enterovirus, zodat de diagnose ‘virale meningitis’ gesteld werd. In de loop van enkele dagen herstelde patiënt volledig.

Patiënt C, een meisje van 2,5 jaar, presenteerde zich met sinds 1 dag hoge koorts, hoofdpijn en braken.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een ernstig ziek kind. Haar temperatuur bedroeg 38,7°C, haar hartfrequentie was 106 slagen/min en haar bloeddruk was 116/55 mmHg. Zij was erg suf, maar reageerde wel op aanspreken. De tekenen van Kernig en van Brudzinski waren beide duidelijk positief. Verder neurologisch onderzoek was normaal. Er werden geen petechiën waargenomen. Hart- en longauscultatie waren normaal en zij had een goede capillaire hervulling.

Het laboratoriumonderzoek toonde een leukocytenaantal van 13,8 × 10⁹/l met een linksverschuiving in de differentiatie, een glucoseconcentratie van 5,2 mmol/l en een CRP van 250 mg/l. Microscopisch onderzoek van de liquor toonde een leukocytenaantal van 2964/3 ?l, met in de differentiatie 97 segmentkernige granulocyten en een glucoseconcentratie van kleiner dan 0,1 mmol/l. De eiwitconcentratie was 3,0 g/l. De gramkleuring toonde gramnegatieve kokken. De liquorkweek en -typering toonden meningokokken van het type C. De bloedkweek bleef steriel.

Aanvankelijk werd gestart met ceftazidim intraveneus, hetgeen werd omgezet naar benzylpenicilline, nadat de kweekuitslag van de liquor bekend was. Het meisje herstelde zonder restverschijnselen.

Indien een kind zich presenteert met een stijve nek, is het van belang om behalve aan een meningitis ook aan andere oorzaken van nekstijfheid te denken. Zo kan een stijve nek met een acuut ontstane torticollis optreden na een trauma of na een bovenste-luchtweginfectie (patiënt A). In zeldzame gevallen kan meningeale prikkeling veroorzaakt worden door geneesmiddelen (zoals trimethoprim, azathioprine of NSAID's),1 juveniele chronische artritis of door andere infecties dan meningitis (pneumonie, otitis media, bof, tonsillitis). Zelden ontstaat meningeale prikkeling door verhoogde intracraniële druk (hersenabces of tumor) of prikkeling van de meningen door andere cellen (bloeding) (tabel).

Om deze verschillende oorzaken van elkaar te kunnen onderscheiden, zijn bij het beoordelen van een kind bij wie nekstijfheid vermoed wordt met name de anamnese en het lichamelijk onderzoek van belang.2 3 Het wel of niet uitvoeren van een lumbaalpunctie is vooral afhankelijk van de aan- of afwezigheid van meningeale prikkeling. Uit een grote Nederlandse studie bij kinderen blijkt dat, indien bij lichamelijk onderzoek meningeale prikkeling wordt vastgesteld, dit in ongeveer eenderde van de gevallen veroorzaakt wordt door een bacteriële meningitis.4 Hoewel dus niet alle kinderen met nekstijfheid een bacteriële meningitis hebben (patiënt B), is bij elk kind met meningeale prikkeling een lumbaalpunctie geïndiceerd om een meningitis uit te sluiten. Uit dezelfde studie blijkt ook dat alle kinderen met een later bewezen bacteriële meningitis bij lichamelijk onderzoek meningeaal geprikkeld waren. Bij afwezigheid van meningeale prikkeling was er nooit een bacteriële meningitis.4 Een lumbaalpunctie had in deze gevallen niet hoeven worden uitgevoerd (zoals bij patiënt A).4-6

Het lichamelijk onderzoek bij een kind met een stijve nek

Het opsporen van meningeale prikkeling is het belangrijkste onderdeel van het lichamelijk onderzoek bij kinderen met een stijve nek. Bij meningeale prikkeling wordt pijn aangegeven bij het oprekken van de meningeale vliezen of wordt een beweging die de meningeale vliezen oprekt reflectoir geblokkeerd. Dit uit zich enkel in de voor-achterwaartse richting. Het aantonen van meningeale prikkeling is vrij eenvoudig te verklaren aan de hand van mechanische factoren. Het spinale kanaal en zijn inhoud worden opgerekt wanneer de wervelkolom in flexie wordt gebracht. De hersenstam is niet mobiel. Bij flexie van de nek worden de meningeale vliezen dus opgerekt. Dit resulteert in een spanning ter hoogte van de cauda equina, waar de N. ischiadicus en de N. femoralis hun oorsprong vinden. Deze spanning neemt af bij flexie van de heup en knie. Dit verklaart de test van Brudzinski, waarbij bij anteflexie van de nek beide heupen en knieën reflectoir in flexie worden gebracht (figuur a).

Bij flexie van de heupen met de knieën in extensie, wordt de N. ischiadicus opgerekt. De benen zullen de beweging blokkeren en de pijn wordt gevoeld in de rug. Dit is het teken van Kernig (zie de figuur, b).

Beide tests zijn betrouwbaar, maar vaak lastig uit te voeren bij kleine kinderen die zich verzetten bij het onderzoek. In de praktijk zijn deze tekenen bij zieke kinderen met nekstijfheid daardoor niet altijd duidelijk opwekbaar. Een alternatieve, eenvoudige methode om meningeale prikkeling op te sporen (de Vincent-test; zie de figuur, c) wordt toegepast in zittende houding met de knieën in extensie.7 Het distale deel van het ruggenmerg en de aanliggende zenuwen worden zo neerwaarts getrokken. Als men dan de nek in anteflexie brengt, wordt het ruggenmerg ook naar boven getrokken. Dit simultaan op- en neerwaarts trekken van het ruggenmerg veroorzaakt meer pijn en spierspasme dan wanneer slechts aan één zijde getrokken wordt, zoals bij de tests van Brudzinski en Kernig. Het kind zal protectief de rug recht houden en niet in kyfose brengen, zoals men eigenlijk zou verwachten. Patiënt A bood weinig weerstand bij deze laatste test en de rug ging automatisch in kyfose bij anteflexie van de nek. Aan de hand van deze test had men kunnen besluiten dat dit meisje niet meningeaal geprikkeld was. Een lumbaalpunctie kan dan achterwege blijven. Patiënt B kon niet eens rechtop zitten met de knieën in extensie wegens hevige pijn in de rug; de tekenen van Kernig en Brudzinski waren duidelijk positief. Ook patiënt C was duidelijk meningeaal geprikkeld. Het verrichten van een lumbaalpunctie was bij patiënt B en C noodzakelijk.

Dames en Heren, het fenomeen nekstijfheid bij kinderen kent verschillende oorzaken, waaronder de gevreesde bacteriële meningitis. Indien bij een kind een bacteriële meningitis vermoed wordt, moet een lumbaalpunctie uitgevoerd worden. Meningeale prikkeling kan met behulp van een gedegen, maar eenvoudig lichamelijk onderzoek betrouwbaar vastgesteld worden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.