Negatieve-druktherapie bij ernstig subcutaan emfyseem

Inleiding

Subcutaan emfyseem is de aanwezigheid van lucht in het onderhuidse weefsel. Het is in principe een benigne verschijnsel dat geen behandeling behoeft.1-3 Bij patiënten met ernstig subcutaan emfyseem van de thorax kunnen kleine, diepe incisies in de huid worden gemaakt om de lucht te laten ontsnappen. Om de evacuatie van de lucht te versnellen kan onder andere negatieve-druktherapie (NDT) worden toegepast. In dit artikel beschrijven wij 2 patiënten met ernstig subcutaan emfyseem van de thorax bij wie ontlastende incisies gevolgd door NDT binnen enkele uren verlichting van de symptomen gaven.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 75-jarige man met COPD in GOLD-stadium IV, kreeg op de afdeling Longgeneeskunde een thoraxdrain vanwege een spontane pneumothorax. Omdat er sprake was van een persisterend luchtlek, besloten wij om na enkele dagen een rechtszijdige thoracotomie te verrichten. Hierbij zagen wij zeer kwetsbare longen. Wij ligeerden een defect in een grote, geruptureerde bulla en overhechtten een parenchymdefect.

Een aanvullende röntgenfoto van de thorax toonde een ontplooide, maar nog niet volledig aanliggende rechter long. Omdat er geen luchtlek meer werd gezien, besloten wij om de thoraxdrain op ‘waterslot’ te zetten. Kort daarna ontstond er uitgebreid subcutaan emfyseem van de rechter thoraxhelft en het gelaat, dat zich uitbreidde naar beide armen en het scrotum. Er was geen sprake van dyspneu of stridor. Wel had patiënt last van een veranderd stemgeluid (dysfonie) en kon hij zijn ogen niet goed openen door de zwelling van het gelaat en de oogleden (figuur 1a). Het waterslot van de thoraxdrain werd opgeheven. Een CT-scan van de thorax toonde uitgebreid subcutaan en mediastinaal emfyseem, ondanks het feit dat de thoraxdrain goed gepositioneerd lag (figuur 2).

Figuur 1

Subcutaan emfyseem bij patiënt A

Een dag later breidde het subcutane emfyseem zich verder uit, waardoor de huid van de borstkas strak kwam te staan en de thoraxexcursie mechanisch beperkt werd. Het gevolg hiervan was dat de zuurstofsaturatie daalde tot 83%, ondanks zuurstoftoediening (5 l/min). Daarop besloten wij om de lucht te laten ontsnappen door beiderzijds in de midclaviculaire lijn een incisie te maken in de huid van de thorax die reikte tot in de subcutis. Er kwam direct veel lucht vrij, waardoor de spanning van de huid afnam. Om de evacuatie van de lucht te vergemakkelijken, plaatsten wij in beide incisies een NDT-systeem met een onderdruk van 125 mmHg.

Figuur 2

Uitgebreid subcutaan en mediastinaal emfyseem

Binnen enkele uren was het subcutane emfyseem sterk afgenomen (figuur 1b), kon patiënt zijn ogen weer goed openen en vrij ademhalen, en was de zuurstofsaturatie gestegen naar 92%. Na behandeling van meerdere pulmonale complicaties kon patiënt na een opnameduur van 2,5 maand in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Patiënt B, een 66-jarige man met COPD, kreeg op de afdeling Longgeneeskunde een thoraxdrain vanwege een spontane pneumothorax bij ernstig bulleus emfyseem. Doordat de drain zich verplaatst had en deze herplaatst moest worden, ontwikkelde patiënt binnen enkele uren uitgebreid subcutaan emfyseem (zie figuur 3a). Er kon geen CT-scan worden gemaakt, omdat patiënt benauwd, angstig en onrustig was. Om de lucht te laten ontsnappen besloten wij 2 incisies in de thorax te maken en NDT-systemen aan te leggen met een onderdruk van 125 mmHg.

Figuur 3

Subcutaan emfyseem bij patiënt B

Binnen enkele uren was het subcutane emfyseem sterk afgenomen, kon patiënt zijn ogen weer goed openen en was hij niet langer angstig (zie figuur 3b). Er werd alsnog een CT-scan van de thorax gemaakt, waarop uitgebreid subcutaan emfyseem werd gezien van het gelaat, de nek, het mediastinum en de thoraxwand, evenals een ontplooide linker long. Na 8 dagen werden de NDT-systemen verwijderd.

Een maand later onderging patiënt een bullectomie met pleurodese middels ‘video-assisted thoracic surgery’ (VATS) vanwege een persisterend luchtlek. Zes dagen na de VATS kon patiënt in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Beschouwing

Subcutaan emfyseem van de thorax ontstaat meestal bij patiënten met een pneumothorax bij wie tevens sprake is van een defect van de thoraxwand, bijvoorbeeld door een trauma, thoraxdrain of chirurgische wond.4

Symptomen

Subcutaan emfyseem uit zich als een zwelling van de huid, waarbij typische crepitaties te voelen zijn. De ernst van het subcutane emfyseem kan sterk variëren.2,3 Ernstig subcutaan emfyseem van de thorax kan leiden tot pijn, dyspneu en dysfonie. Door zwelling van het gelaat en de oogleden kunnen patiënten de ogen minder goed openen. Patiënten kunnen de symptomen als erg bedreigend ervaren, waardoor zij angstig, onrustig en zelfs delirant kunnen worden.

Behandeling

De behandeling van ernstig subcutaan emfyseem van de thorax bestaat in eerste instantie uit het plaatsen van een thoraxdrain. Bij een persisterend luchtlek moet eerst worden gecontroleerd of de drain doorgankelijk en goed gepositioneerd is. Ook kan overwogen worden om een dikkere drain te plaatsen. Een parenchymdefect kan operatief worden hersteld.3 Bij onvoldoende effect kan men een conservatief beleid voeren of de lucht laten ontsnappen middels incisies in de huid van de thorax en het aanleggen van een subcutane drain of katheter, eventueel gevolgd door NDT.5 Het nadeel van incisies is dat bij het afdekken van de wonden in het kader van de wondverzorging, de subcutaan gelegen lucht niet goed meer kan ontsnappen. Ook is er een risico op een wondinfectie en kost de wondverzorging veel tijd.

Negatieve-druktherapie

Een NDT-systeem bestaat uit een spons in de wond die luchtdicht wordt afgeplakt en vacuüm wordt gezogen middels een drain. NDT wordt weinig toegepast bij patiënten met subcutaan emfyseem, maar kan naar onze mening succesvol zijn. Wij vonden in de literatuur 5 casuïstische mededelingen van het gebruik van NDT bij patiënten met subcutaan emfyseem.6-10 Bij deze patiënten nam dankzij het gebruik van NDT het subcutane emfyseem snel af en was de wondverzorging eenvoudig. Een ander voordeel is dat – theoretisch gezien – het risico op wondinfecties lager is. Bij patiënt A leidde de snelle afname van het subcutane emfyseem tot een verbetering van de thoraxexcursie en de zuurstofsaturatie. Bij patiënt B namen de angst, onrust en de zwelling van het gelaat af, waardoor hij plat kon liggen en de CT-scan van de thorax alsnog gemaakt kon worden.

Conclusie

Subcutaan emfyseem van de thorax kan zo ernstig zijn dat de ademhaling mechanisch wordt belemmerd. Hierdoor kan hypoxemie ontstaan en kan de patiënt angstig, onrustig of zelfs delirant worden. Wanneer conventionele thoraxdrainage bij patiënten met ernstig subcutaan emfyseem tekortschiet, adviseren wij een chirurgische behandeling middels ontlastende incisies in de huid, gevolgd door NDT. Het gebruik van een NDT-systeem kan de evacuatie van de lucht versnellen en vergemakkelijkt de wondverzorging.