Nederlandse Vereniging voor Radiotherapie en Oncologie

Vergadering gehouden op 18 juni 1999 te Utrecht

D.Van den Berge (Brussel, België), Implementatie van de Peacock-tomotherapie: uitvoerbaarheid en ervaring bij de eerste 60 patiënten

Het Peacock-systeem (NOMOS; Sewickley, Pa., USA) is het eerste commerciële systeem voor klinische toepassing van intensiteitsmodulatieradiotherapie (IMRT). Het principe berust op het schijfje per schijfje behandelen van het doelgebied met een intensiteitsgemoduleerde spleetvormige bundel. Bij elke rotatie van het bestralingstoestel worden 2 schijfjes met een dikte van 1 of 2 cm bestraald door aangrenzende bundels van 20 × 1 (of 2) cm, gemoduleerd door 2 × 20 blokjes wolfraam die snel in of uit het veld gebracht worden. Het Academisch Ziekenhuis van de Vrije Universiteit Brussel was in 1994 het eerste centrum buiten de USA dat het Peacock-systeem aanschafte. Er werd een uitgebreide dosimetrie uitgevoerd. Sindsdien werden 64 patiënten behandeld, vooral met KNO- of hersentumoren. Met in totaal 9420 bogen werd in 1512 bestralingssessies telkens 2 à 3 Gy gegeven als primaire, adjuvante of palliatieve behandeling. Slechts 2 behandelingen werden omgezet in klassieke radiotherapie wegens een defect van het toestel. Het belangrijkste probleem blijft de lange behandelingsduur. Dit geldt vooral bij uitgebreide doelgebieden zoals bij KNO-tumoren met profylactische halsklierbestraling. Met aanpassingen aan de tafel en het bestralingstoestel zou dit grotendeels verholpen kunnen worden. Gezien de heterogene patiëntengroep en de nog korte follow-upduur kunnen nog geen analysen gemaakt worden van de behandelingsresultaten.

B.J.M.Heijmen (Rotterdam), Integratie van conformatieradiotherapie in de kliniek

Met de klinische introductie van conformatieradiotherapie wil men komen tot een verbetering van de therapeutische breedte van bestralingen door de straling beter op de tumor te focusseren en de omliggende gezonde weefsels beter te sparen. In een aantal gevallen kan als gevolg van toepassing van conformatietherapie de afgegeven tumorgerichte dosis worden verhoogd.

In 1994 werd in de Daniel den Hoed Kliniek de MM50 Racetrack Microtron klinisch in gebruik genomen. Rondom dit geavanceerde bestralingstoestel werden 5 projectgroepen opgericht met een clinicus, een klinisch fysicus en een laborant als gezamenlijke voortrekkers. Doelstellingen van de projectgroepen waren het initiëren van conformatietherapieresearch en de klinische introductie en evaluatie in onderzoeksverband.

Er bestaat geen eenduidige definitie van conformatieradiotherapie. De problemen die men tegenkomt bij klinische introductie hangen in hoge mate samen met het gewenste niveau van (technologische) verfijning. Er dient een juiste balans gevonden te worden tussen de wensen, de (commerciële) beschikbaarheid van de te gebruiken apparatuur en software, en het (ontwikkel)potentieel van de afdeling. Adequate kwaliteitsbewaking en specifieke opleiding van alle betrokkenen zijn essentieel voor effectieve en veilige toepassing van conformatieradiotherapie.

C.Rasch (Amsterdam), Intensiteitsmodulatieradiotherapie bij hoofd-halscarcinomen

Bij bestraling van kleine, en met name van gelateraliseerde, tumoren van het hoofd-halsgebied is een enkelzijdige bestraling voldoende. Die geeft een geringe belasting van de normale weefsels. Bij grotere tumoren is deze benadering onvoldoende. Een bilaterale bestraling van de hals is dan geïndiceerd. Met de huidige standaardtechniek ontstaat een hoge belasting van de normale weefsels zoals de speekselklieren, het myelum, spieren en (soms) de N. opticus.

Door toepassing van intensiteitsmodulatieradiotherapie (IMRT) kan deze stralenbelasting verminderd worden. Bij 15 patiënten met voornamelijk orofarynxtumoren slaagde Eissbruch erin om de dosis op de contralaterale speekselklier van 93 naar 32 te verminderen. Bovendien werd het doelgebied beter bestraald.

In het Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis zijn 10 patiënten met een T4-orofarynxcarcinoom bestraald volgens een IMRT-techniek. In vergelijking met de standaardtechniek bleek dat de gemiddelde stralenbelasting van de parotiden sterk was afgenomen. De belasting van de omliggende weefsels verminderde met 50. In vergelijking met maximaal 4 segmenten per bundel levert het gebruik van zeer kleine segmenten weliswaar een grotere vermindering van de stralenbelasting op, maar het additionele voordeel wordt dan wel steeds geringer.

A.L.J.Uitterhoeve (Amsterdam), Virtuele simulatie; ervaringen in het Academisch Medisch Centrum, 1998/'99

Vanaf 1 januari 1998 wordt op de afdeling Radiotherapie in het Academisch Medisch Centrum te Amsterdam virtuele simulatie met een CT-simulator toegepast. Indicaties voor virtuele simulatie zijn: (a) de noodzaak van een plannings-CT-scan voor een optimale bestraling, (b) de noodzaak van visualisatie van kritieke organen, (c) bestraling van tumoren bij kinderen en (d) gecompliceerde bestralingstechnieken. Momenteel is ruime ervaring opgedaan met virtuele simulatie bij curatief te behandelen patiënten met een prostaat-, blaas-, long- of cervixcarcinoom, met hersentumoren en met brachytherapie en bij tumoren bij kinderen.

Relatieve nadelen van deze techniek zijn: een minder goede visualisatie van littekens; geen visualisatie van de adembeweging; positiemarkering van een andere houding dan ‘hoofd eerst, rugligging’.

Speciale aandacht behoeven de volgende punten: de interpretatie van CT-beelden; de manier waarop moet worden omgegaan met een overmaat van informatie; koppeling met planningssystemen en bestralingstoestellen; beeldfusie; het feit dat de methode in de beginfase tijdrovender is voor arts en laborant.

Voordelen zijn: een patiëntvriendelijke techniek; een nauwkeurige techniek; een flexibel systeem; een optimale bundel-‘set-up’ welke eenvoudig is te visualiseren.

Conclusie: de combinatie van virtuele simulatietechniek en de conventionele wijze van simuleren is beter dan conventionele simulatie alleen.

M.A.Viergever (Utrecht), Coregistratie van multimodale medische beelden

Voor een optimale interpretatie van de multimodale beeldinformatie is integratie (oftewel fusie) van beelden nodig. Beelden moeten eerst spatiaal met elkaar in overeenstemming worden gebracht (‘matching’, coregistratie) en moeten vervolgens gezamenlijk worden weergegeven.

Een veelvoorkomend type coregistratie is rigide matching van driedimensionale beelden. ‘Rigide’ betekent dat beelden slechts in hun geheel kunnen worden verschoven of gedraaid. Vooral voor hersenafbeeldingen is deze vorm van matching van belang. Dit probleem pakt men aan door de wederzijdse informatie van beelden te maximaliseren. Dit heeft goede resultaten opgeleverd voor CT-MRI-, positronemissietomografie-MRI- en - in iets mindere mate - ‘single-photon-emission computerized tomography’-MRI-matching. De coregistratiefout is kleiner dan een beeldvolume-element (CT/MRI

Matching van een twee- op een driedimensionaal beeld is lastiger, doordat in het tweedimensionale beeld aanzienlijk minder informatie aanwezig is. Hierbij wordt gebruikgemaakt van externe markers om een goede beginschatting van de coregistratie te verkrijgen. Dit type matching is nodig bij interventies, om een intraoperatief (bijvoorbeeld via röntgendoorlichting) verkregen tweedimensionaal beeld in overeenstemming te brengen met een preoperatief opgenomen driedimensionaal (CT- of MRI-)beeld.

Een moeilijker probleem is niet-lineaire matching. Deze is nodig zodra de geometrie niet meer gelijk is. Dit komt onder andere voor wanneer beelden van verschillende patiënten met elkaar vergeleken worden. Ook bij vergelijking van onderzoeksbeelden van één patiënt die op verschillende tijden zijn opgenomen, bijvoorbeeld om progressie of remissie van een tumor te monitoren, is niet-lineaire matching nodig. Technieken voor dit type matching zijn volop in ontwikkeling.

M.J.Zelefsky (New York, USA), Klinische relevantie van bundelintensiteitsmodulatie

In een eerder onderzoek van 743 patiënten met gelokaliseerd prostaatcarcinoom en behandeld met driedimensionale conformatieradiotherapie (3D-CRT) in het Memorial Sloan Kettering Cancer Center te New York is aangetoond dat zowel de initiële respons als de langetermijn-‘relapse-free survival’ dosisafhankelijk is.1 Een complete respons (prostaatspecifiek antigeen (PSA) 75,6 Gy was 78 en 53 vergeleken met respectievelijk 54 en 17 voor degenen behandeld met 2,5 jaar na 3D-CRT, werd bij slechts 4 van de patiënten die 81 Gy hadden ontvangen vitaal tumorweefsel aangetoond, terwijl dit het geval was bij 27, 36 en 57 van degenen die waren behandeld met respectievelijk 75,6 Gy, 70,2 Gy en 64,8 Gy (p

De kans op late schade, graad 3/4, van het rectum en de blaas was 1,9. Er was een toename van graad-2-schade (rectale bloedingen) van 17 bij de patiënten behandeld met doses tot > 75,6 Gy, vergeleken met 6 bij de patiënten die een dosis 75,6 Gy hadden ontvangen, bleek dat het rectum van patiënten met bloedingen een hogere dosis had ontvangen dan het rectum van patiënten die geen bloedingen hadden gekregen (p 75,6 Gy vergeleken met patiënten met lagere dosisniveaus. Omdat doses van 75,6 Gy of hoger leiden tot een verbeterd effect op de tumor werd nagegaan of met behulp van verbeterde 3D-CRT-technieken de dosis ter plaatse van het rectum en de blaaswand kon worden gereduceerd.

In de periode tussen 1996 en 1998 werden 171 patiënten behandeld met een dosis van 81 Gy. De gemiddelde leeftijd was 69 jaar (51-82). Het klinisch stadium volgens de indeling van de American Joint Committee on Cancer was: T1c: 71 patiënten (42); T2a: 70 (41); T2b: 21 (12); T3: 9 (5). Er werden 91 patiënten (53) gedurende 3 maanden behandeld met androgene ablatietherapie. De mediane follow-upperiode bedroeg 12 maanden. De resultaten (tolerantie) van dit schema werden vergeleken met de behandelingsresultaten van 61 patiënten met prostaatkanker in klinisch stadium T1c-T3 die werden behandeld met conventionele 3D-CRT tot een totale dosis van 81 Gy. Teneinde de verschillen tussen conventionele 3D-CRT en bundelintensiteitsmodulatie (intensiteitsmodulatieradiotherapie; IMRT) te kwantificeren selecteerde men 20 willekeurige patiënten bij wie beide technieken werden uitgevoerd; de behandelingsplannen werden met elkaar vergeleken. Het bleek dat na IMRT, vergeleken met conventionele 3D-CRT, het doelvolume beter bestraald werd en dat het volume van rectum en blaas bij behandeling met een hoge dosis duidelijk was afgenomen (p

Op grond van deze bevindingen mag worden geconcludeerd dat met IMRT minder acute en late schade ontstaat en dat derhalve de therapeutische ratio is toegenomen.