Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Vergadering gehouden op 25 januari 1986 te Rotterdam

I.van Gent en H.A.B.Janssen-Caspers (Rotterdam), Echoscopisch geleide follikelpunctie via de vagina ter verkrijging van oöcyten voor in vitro-bevruchting

Deze nieuwste methode ter verkrijging van oöcyten voor behandeling van infertiliteit door middel van in vitro-bevruchting en embryotransplantatie wordt sinds eind 1985 in het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt toegepast. Hierbij wordt gebruik gemaakt van een echotransducer, die zo klein is dat hij met slechts gering ongemak voor de patiënt in de vagina gebracht kan worden. Via de vagina kunnen aldus uterus en ovaria afgebeeld worden. De afstand transducer-ovaria is zo klein dat het scan-bereik slechts ongeveer 10 cm hoeft te zijn, zodat gebruik gemaakt kan worden van een hoge frequentie van ultrageluid (5 MHz). Dit betekent dat veel details te zien zijn over een kort traject.

Patiënten die komen voor een follikelpunctie hebben tevoren HMG toegediend gekregen om multifolliculaire ontwikkeling te induceren. Als de follikels echoscopisch gemeten groot genoeg zijn en de 17?-oestradiolspiegel in het plasma hiermee correspondeert, wordt HCG toegediend; 34½ uur later wordt de punctie verricht. De echotransducer wordt hiertoe uitgerust met een naaldgeleidingsadaptatie waarvan de hoek van punctie correspondeert met een lijn in het echobeeld: zo kan dus via de vagina een echoscopisch geleide punctie worden verricht. Na jodering en lokale verdoving van de vagina wordt vanuit de fornices direct in het ovarium tot in een follikel gepuncteerd. Dan wordt vacuüm gezogen (180 mmHg) en het follikelvocht met daarin de oöcyt opgezogen. Vervolgens wordt de procedure herhaald voor alle aanwezige follikels. De gehele behandeling vindt poliklinisch plaats en het merendeel van de patiënten geeft aan de methode als weinig belastend te ervaren.

De eerste resultaten met deze punctiemethode zijn hoopgevend: uit 15 patiëntencycli werden 75 oöcyten verkregen, hieruit ontstonden 5 zwangerschappen. Indien het resultaat van deze methode ook in een grotere groep van patiënten dat van de tot dusverre meest succesvolle methode, de laparoscopische punctie, weet te evenaren, zal dit een zeer gunstige ontwikkeling zijn voor hen die nog op een in vitro-fertilisatiebehandeling wachten.

P.J.Roodenburg, P.K.Flu, J.W.Wladimiroff en A. Reuss (Rotterdam), Agenesie van de nier bij de foetus, een moeilijke diagnose

Een 29-jarige primigravida, die gecontroleerd werd door een verloskundige, had tot de 25e week een ongestoord beloop van de zwangerschap. Bij een amenorroe van 28 weken echter werd zij verwezen wegens groeiachterstand van de foetus. Specialistisch onderzoek toonde een negatieve dyscongruentie aan van 4 weken. Bij echografie bleek een ernstig oligohydramnion, vulling van de blaas werd bij herhaling niet gezien en andere structurele afwijkingen waren niet aan te tonen. Aanvullend echoscopisch onderzoek in het AZR-Dijkzigt gaf dezelfde bevindingen. Geen zekerheid kon gegeven worden ten aanzien van de aanleg van de nieren. Twee andere diagnostische mogelijkheden werden aangewend: (1) Een artificieel compartiment met vruchtwater werd gecreëerd om de foetale structuren beter te kunnen zien. Ook hiermede werd geen zekerheid verkregen of de nieren waren aangelegd; de structuren naast de wervelkolom konden ook bijnieren zijn. (2) Door toepassing van Doppler-flowprofielen werd onderscheid gemaakt tussen placentaire insufficiëntie en structurele defecten. De einddiastolische bloedstroomsnelheid (EDV) in de A. umbilicalis neemt bij placentaire insufficiëntie af, terwijl de EDV in de A. carotis interna toeneemt (‘brain sparing-effect’). Bij structurele defecten is de EDV in de A. umbilicalis normaal of gereduceerd, de EDV in de A. carotis interna binnen de norm. Bij patiënte bleek de EDV in beide arteriae normaal. Dit wees op een structureel defect. Op grond van alle bevindingen werd de waarschijnlijkheidsdiagnose syndroom van Potter gesteld. Patiënte beviel bij een amenorroe van 30 3 ÷ 7 week van een zoon van 1270 gram (10e-percentiellijn volgens Kloosterman), die direct na de geboorte overleed. Bij obductie werd een bilaterale agenesie van de nieren gevonden, longhypoplasie en vergrote bijnieren. De laatste bevinding heeft waarschijnlijk aanleiding gegeven tot het moeilijk te interpreteren echobeeld.

J.Lind en J.C.Hage (Rotterdam), Een 15-jarige patiënte met metrorragie en een tumor in de onderbuik

Een 15-jarige patiënte werd op de polikliniek onderzocht wegens continu bloedverlies per vaginam. Zij gebruikte als medicatie 0,05 mg ethinylestradiol per dag (1e t.m. 23e dag van de cyclus) en 5 mg medroxyprogesteron per dag (24e t.m. 28e dag) voor remming van haar lengtegroei. Bij het lichamelijk onderzoek werd een vuistgrote cysteuze zwelling links onder in de buik gevoeld naast een naar rechts afgeweken, iets vergrote uterus. Het echografisch onderzoek kon passen bij een uterus bicornis. Bij laboratoriumonderzoek werden geen afwijkingen gevonden. Bij laparoscopie werd inderdaad een uterus bicornis gezien en geen verdere afwijkingen aan de genitalia interna. Patiënte bleef metrorragie behouden. Wegens verdenking op meer afwijkingen werd een IVP vervaardigd; daarop werd enkel de rechter nier gezien; een 2e of linker nier werd ook met echografisch onderzoek niet gevonden. Wegens het persisteren van het bloedverlies werd bij haar curettage verricht. Tevoren werd cystoscopie gedaan en hierbij werd een hemitrigonum vastgesteld. Bij onderzoek van patiënte onder narcose werd links naast de cervix uteri een puntvormige opening gezien (na sondage kwam hieruit veel slijm vrij) en een 2e portio. De diagnose werd gesteld op een uterus didelphys met hemivagina imperforata en ipsilaterale agenesie van de nier.

Bij een normale embryonale ontwikkeling ontstaan vanaf de 6e week 2 paar geslachtsbuizen: de ductus mesonephricus (gang van Wolff) en de ductus paramesonephricus (gang van Müller). De gang van Müller wordt in zijn ontwikkeling caudaalwaarts als het ware geleid door de gang van Wolff. Ten slotte kruist hij deze, fuseert met de andere en maakt contact met de sinus urogenotalis. Indien de gang van Wolff slecht of niet wordt aangelegd kan de gang van Müller zich toch normaal ontwikkelen. Deze kan dan ectopisch contact maken met de sinus urogenitalis en een septum ter plaatse kan blijven bestaan. Fusie blijft dan uit, zoals bij de hier beschreven patiënte. Patiënten met dit syndroom hebben meestal op jonge leeftijd cyclusstoornissen, klachten van fluor vaginalis en (of) buikpijn. De behandeling is over het algemeen simpel. Ruime marsupialisatie van het vaginale septum is voldoende. Abdominale exploraties zijn niet nodig en zeker niet zonder gevaar. Of een zwangerschap in de 2e uterus voorkomen moet worden, is controversieel.

F.K.Lotgering, F.M.H.Derkx en H.C.S.Wallenburg (Rotterdam), Een bijzondere oorzaak van hypertensie in de zwangerschap

Een 28-jarige primigravida werd in de 22e week van de zwangerschap naar onze kliniek overgeplaatst wegens moeilijk te regelen, ernstige hypertensie. Klachten over hoofdpijn, misselijkheid en braken waren enkele dagen tevoren begonnen; voordien waren er bij controles door de verloskundige geen afwijkingen geconstateerd. Tijdens transport had zij geen antihypertensiva gebruikt en bij opname was de bloeddruk 230150 mmHg. Zij had een gezet postuur (90 kg, 1,78 m) en levendige reflexen, maar geen duidelijk oedeem. De fundus uteri reikte tot even onder de navel. Bij echoscopisch onderzoek werden geen afwijkingen vastgesteld. Het routinelaboratoriumonderzoek leverde geen afwijkingen op, behoudens een verlaagd kaliumgehalte in het serum van 2,3 mmoll (n > 3,6 mmoll) en een lichte respiratoire alkalose (pH 7,48, P_CO2 4,1 kPa). Aanvullend onderzoek toonde aan dat de kaliumuitscheiding in de urine die van natrium overtrof (resp. 31 mmoll en 3 mmoll). Antihypertensieve behandeling met dihydralazine (8 mguur) en labetalol (75 mguur) deed de arteriële druk tot 13585 mmHg dalen. Na bekend worden van de lage kaliumgehalte rees verdenking op hyperaldosteronisme en werd naast kaliumsuppletie ook de aldosteronantagonist canrenoaat gegeven. Hierop werd de uitscheiding van Na en K spoedig normaal. Teneinde verdere diagnostiek mogelijk te maken werd de canrenoaat tijdelijk gestaakt. Een aldosterondagprofiel in de 25e zwangerschapsweek toonde sterk verhoogde waarden (790-2036 pgml), zowel ten opzichte van niet-zwangeren (n

R.H.M.Verheijen, G.P.Vooys, C.J.Herman en P.Kenemans (Nijmegen), Klinische relevantie van tumorcelkweken in slappe agar

Voor selectie van een bepaalde chemotherapie, voorafgaande aan de behandeling van met name patiënten met tumoren die vaak resistent zijn tegen cytostatica, zoals ovariumtumoren, werd de dubbellaags slappe-agarkweekmethode volgens Salmon & Hamburger geïntroduceerd. Deze test berust op de bepaling van de inhibitie van de koloniegroei uit cellen door cytostatica. Hiertoe worden doorgaans na een vastgestelde kweekperiode de kolonies geteld. Directe klinische toepassing om de chemosensitiviteit te bepalen is nog niet mogelijk: (a) omdat slechts een gering aantal tumoren groei toont, (b) er geen inzicht is in de aard en de groeiwijze van de groeiende tumorfractie, en (c) de methode zich niet uitspreekt over de in vitro-eigenschappen van cytostatica. Ons laboratorium heeft in 1983 en 1984 ervaring met 171 gynaecologische tumoren opgedaan.1

Ad a en b: groei in vitro is gecorreleerd aan de DNA-hoeveelheid van de cellen, bepaald met flow-cytometrie. Vooral tumoren met een aneuploïde celfractie groeien.

Ad b en c: door niet na één bepaalde kweekperiode, maar op vele tijdstippen gedurende een week kolonies te tellen, stelden we vast dat het groeipatroon in de tijd wisselt per monster en per cytostaticum dat daarop getest werd.

Conclusie

Gezien het wisselend groeipatroon is het vaststellen van groei op een vast tijdstip, zoals doorgaans gebeurt, niet adequaat. Vooral effecten van cytostatica moeten over de hele kweekperiode gevolgd worden, voordat tot ‘gevoelig’ dan wel ‘ongevoelig’ geconcludeerd wordt. Het geringe aantal tumoren dat in slappe agar groeit kan deels verklaard worden uit de gebleken preferentie van tumoren met een abnormale (aneuploïde) DNA-inhoud om kolonies te vormen. Aangezien bekend is dat een abnormale DNA-inhoud correleert met een ongunstig klinisch beloop laat het DNA-onderzoek zien dat met de groeiende tumoren een klinisch relevante tumorfractie in kweek onderzocht wordt.

J.C.M.Spiekerman, P.E.Treffers en A.van Enk (Amsterdam), Specialistische begeleiding bij de bevalling van de oudere nullipara gewenst?

Is gepubliceerd in dit tijdschrift (1986;213-7).

G.H.Dijkhuizen, J.D.Zoodsma en J.B.Vermorken (Amsterdam), Intraperitoneale toediening van chemotherapeutica

Bij 5 patiënten lijdende aan een gynaecologische tumor werd intraperitoneale chemotherapie toegepast. Besproken werden de indicaties voor deze benadering:

– Intraperitoneale tumor met minimal disease (tumortjes tot max. 1-2 mm).

– Als intraveneuze toediening van cytostatica bemoeilijkt wordt door toxiciteit.

Van de methoden die voor deze toediening beschikbaar zijn, wordt de nieuwste besproken, het zogenaamde. Port-a-Cath-systeem. Het aanbrengen van dit systeem werd aan de hand van dia's uiteengezet, met aandacht voor de voordelen van dit systeem. Er deden zich geen complicaties voor bij het aanbrengen van dit toedieningssysteem; de problemen die zich later hebben voorgedaan werden besproken.

Samenvattend zijn de indicaties voor dit systeem in de gynaecologie (naar tumorsoort): ovariumcarcinoom, tubacarcinoom en endometriumcarcinoom.

De indicaties naar oncologische situatie zijn:

– Intraperitoneale tumor met minimal disease bij een second look-operatie, na 6 kuren intraveneus toegediende cytostatica.

– Ernstige toxiciteit tijdens intraveneuze toediening van chemotherapeutica, die voortgang van de behandeling vertraagt of geheel belemmert.

G.Kenter, E.van Erp en E.V.van Hall (Amsterdam), Gevolgen van hysterectomie: een na-onderzoek in de regio Leiden

Van 1971 tot 1981 is het aantal hysterectomieën in Nederland met 46 toegenomen,1 vooral door verruiming van de indicatiestelling.2 In de literatuur over de late gevolgen van hysterectomie voor de psyche en seksualiteit valt het verschil op in uitkomsten tussen retrospectief en prospectief onderzoek. In retrospectief onderzoek worden aanzienlijke percentages psychische en (of) seksuele problemen na hysterectomie vermeld.34 In prospectieve onderzoekingen, waarin steeds gemiddelde psychische morbiditeitsscores gemeten worden, wordt vrijwel nooit een toename van afwijkende scores beschreven.56

Wij zonden 289 vrouwen die in 1981 in één van de Leidse ziekenhuizen een hysterectomie hadden ondergaan een vragenlijst, ongeveer twee jaar na de operatie. Het responspercentage bedroeg 73. De belangrijkste klacht vóór operatie was bij 39 abnormaal bloedverlies, bij 29 pijn, bij 16 beide, bij 11 een verzakkingsgevoel; 5 viel onder ‘overige’. Buikpijn, dyspareunie en verzakkingsgevoel verdwenen bij 80-88. Congesties (17) en incontinentie (9) ontstonden relatief vaak als nieuwe klacht na de operatie. Van de vrouwen jonger dan 45 jaar die een hysterectomie met unilaterale ovariëctomie hadden ondergaan, kreeg 24 na de operatie congesties. Stemming en seksualiteit bleven bij ongeveer de helft onveranderd, verbeterden bij een kwart en verslechterden bij een kwart. Na bilaterale ovariëctomie en prolapsoperaties ontstond vaker een verslechtering van de seksualiteit. Groepen met andere verschijnselen werden niet gevonden. Het verdient aanbeveling om bij pre-operatieve voorlichting ook de mogelijkheid van een verslechtering van stemming en seksualiteit aan te geven.

A.J.M.Roex, J.I.Puyenbroek, D.M.MacLaren en N.F.Th.Arts (Amsterdam), Kortdurende antibioticumprofylaxe bij sectio caesarea

In de periode april 1983 tot augustus 1984 werden 150 patiënten toegelaten tot een prospectief dubbelblind opgezet klinisch onderzoek in het Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit te Amsterdam. Door het lot werd bepaald of cefoxitine of placebo intraveneus werd toegediend. De eerste dosis à 2 gram werd gegeven meteen nà het afklemmen van de navelstreng. De tweede en derde toediening van 1 gram volgden 6 en 12 uur later.

Van de oorspronkelijke 150 patiënten moesten 21 wegens protocolfouten afvallen. Van de resterende 129 patiënten bleken 64 tot de cefoxitine- en 65 tot de placebogroep te behoren. Deze twee groepen bleken goed vergelijkbaar wat betreft demografische, obstetrische en sectio caesarea-factoren. In de antibioticumgroep kon een significante daling van alle postoperatieve kansen voor infectie worden waargenomen:

Bijwerkingen, zoals allergische reacties, overgroei door resistente micro-organismen of leverfunctiestoornissen, werden niet gezien. Als men rekening houdt met het totaal aantal opnamedagen, de kosten van profylactisch en eventueel therapeutisch gebruikte antibiotica, dan kon in de cefoxitinegroep per patiënt een besparing van ƒ 643,- (8) worden bereikt. Geringe weeënactiviteit, het gebroken zijn van de vliezen en het vaginale toucher kwamen als risicofactoren voor een gestoord kraambed naar voren.

Het hier besproken kortdurende profylaxeschema is effectief gebleken voor het bereiken van een daling van het aantal postoperatieve infecties, vooral na de secundaire sectio caesarea.

N.Exalto, M.van Zalen-Sprock en W.J.A.van Brandenburg (Haarlem), Vroege opsporing van hygroma colli met echoscopie

Hygroma is een aangeboren afwijking van de lymfevaten. Ze komt meestal voor in de nek en soms in de lies, de oksel of het mediastinum. De afwijking gaat vaak gepaard met andere structurele afwijkingen en hangt samen met het 45XO-karyotype en achondroplasie. Bij echoscopie kunnen in de nek bilaterale met vocht gevulde ruimten, gescheiden door septa, worden waargenomen. In de literatuur blijkt dat deze diagnose meestal pas na de 18e week wordt gesteld. De mogelijkheid deze diagnose eerder te stellen bleek bij echoscopisch onderzoek van een 25-jarige primigravida in de 12e week. Naast een continue bradycardie van 70 slagen per minuut bij normale foetale bewegingen werden in de nek 2 met vocht gevulde ruimten gezien, verdacht voor een hygroma colli. Bij herhaling van het onderzoek één week later bleek er geen hartactie meer te zijn.

Bij pathologisch-anatomisch onderzoek van de foetus werd het hygroma colli aangetroffen. Ondanks het mislukken van chromosoomonderzoek, leken in deze casus voldoende argumenten voor de diagnose 45XO-Turner-syndroom. De frequentie van het 45XO-karyotype bij spontane abortus is 10. In alle gevallen is er een embryo aangelegd. De afwijking wordt vaker gezien bij zwangerschappen van zeer jonge vrouwen; er bestaat geen verhoogd risico in een volgende zwangerschap. Op elke levend geborene met het 45XO-Turner-syndroom zijn er ongeveer 150 spontane abortus. Deze ziektegeschiedenis demonstreert de mogelijkheid een dergelijke aangeboren afwijking in een zeer vroeg stadium van de zwangerschap met behulp van echoscopie aan te tonen. De cysteuze vorm van het hygroma colli heeft in tegenstelling tot de ‘webbed neck’-vorm een infauste prognose.

E.Blokzijl (Arnhem), Pseudo-obstructie van het colon met sterfte van de moeder

Besproken werd een patiënte met pseudo-obstructie van het colon na een sectio caesarea. Zij was IV-gravida, II-para. De eerste twee zwangerschappen eindigden in spontane abortus, de derde in sectio caesarea wegens het niet indalen van het hoofd, het niet vorderen van de ontsluiting en het ontstaan van bradycardieën.

Na een secundaire fertiliteitsstoornis bij de vader raakte patiënte toch spontaan voor de 4e maal zwanger en haar werd een tijdige primaire sectio caesarea in het vooruitzicht gesteld. Deze zwangerschap werd gecompliceerd door exacerbaties van haar reumatoïde artritis, waarvoor patiënte reeds jaren werd behandeld. Tot de 36e week kreeg patiënte indometacine. In de 37e week volgde opname wegens toxicose. Bij 38 weken braken de vliezen bij ontsluiting van 2 cm en hoogstaande schedel.

Besloten werd tot sectio caesarea onder epidurale anesthesie. De ingreep verliep probleemloos en er werd een meisje van 3490 gram geboren in blakende gezondheid. Reeds op de tweede dag na operatie ontstond bij patiënte, ondanks levendige peristaltiek, distensie van het abdomen, die continuering van de infusie en het inbrengen van een maagslang noodzakelijk maakte. De derde dag werd een buikoverzichtsfoto gemaakt, die uitgezette dunne-darmlissen toonde en een uitgezet colon. De vierde dag werd de chirurg in consult gevraagd, die een Miller-Abbot-sonde adviseerde. Het inbrengen van de sonde op de röntgenafdeling gaf veel problemen en omdat de toestand verslechterde werd op de avond van de vierde dag na de operatie caecostomie uitgevoerd. Gezien het aspect van het colon en ileum, werd al rekening gehouden met een second look-laparotomie de volgende dag. Patiënte raakte echter vrij kort na de eerste operatie in een toxische shock en was nauwelijks te behandelen. De darmen kwamen niet op gang en ondanks de slechte toestand moest opnieuw een laparotomie worden verricht, waarbij een groot deel necrotische darm werd verwijderd. Tijdens deze ingreep overleed patiënte. Obductie werd toegestaan.

P.N.M.Mooij en T.K.A.B.Eskes (Nijmegen), Preventie van open neurale buis

Congenitale malformaties van de neurale-buis – anencefalie, spina bifida en meningo-encefalokèle – zijn ongeveer 10 van alle ontwikkelingsstoornissen bij pasgeborenen en veroorzaken een belangrijk deel van de perinatale morbiditeit en mortaliteit.

De oorzaken van ontwikkelingsstoornissen zijn slechts voor een klein deel strikt genetisch bepaald en voor het grootste deel onbekend c.q. multifactorieel (Sever et al. 1973). Bij deze laatste categorie spelen omgevingsfactoren – ook intra-uterien – waarschijnlijk een belangrijke rol. De incidentie van open neurale buis in Nederland wordt geschat op 1 à 2‰, met een herhalingskans van 2. Dit betekent dat er in Nederland jaarlijks 170-340 kinderen geboren worden met een neuralebuisdefect. In 3,6 van de zwangerschappen die in een spontane abortus eindigen, zou een neurale-buisdefect bestaan en in bijna 50 van het te onderzoeken afwijkende weefsel na een abortus (Creasy en Alberman 1976).

In Engeland werden door Smithells et al. (1976) en Lawrence et al. (1980) vitaminen- en foliumzuurdeficiënties in verband gebracht met deze afwijkingen. Interventie-onderzoekingen lieten een verminderde herhalingskans zien na periconceptionele suppletie met multivitaminen en foliumzuur. (Smithells et al. 1980; Lawrence et al. 1981). In 1984 is met een prospectief onderzoek begonnen naar het effect van deze vorm van suppletie op de herhalingskans van neurale-buisdefecten bij vrouwen uit wie een embryo, foetus of kind met een open neurale-buis was geboren. Zij kregen multivitaminen en 5 mg foliumzuur per dag. De foliumzuurspiegels in het serum en in de rode bloedcellen en tevens de profielen van de vitaminen en de spore-elementen worden gecontroleerd.

M.P.H.Vleugels, R.Rolland en W.M.C.Eling (Eindhoven), Cortisolgehalte in relatie tot pariteit en leeftijd van de zwangere

In sera van 527 zwangeren (105 nulliparae en 422 multiparae) werd de totale cortisolconcentratie met een radio-immuno-assay gemeten. De relatie met de amenorroeduur, pariteit en leeftijd werd onderzocht. Lineaire regressie-analyse liet een lineaire toename van de cortisolconcentratie zien, zowel bij nulliparae als bij multiparae. Bovendien hebben nulliparae significant hogere cortisolconcentraties dan multiparae, onafhankelijk van de amenorroeduur (tweezijdige variantie-analyse). Omdat pariteit en leeftijd gecorreleerd zijn, werd eveneens de leeftijdsinvloed onderzocht in beide groepen; met toenemende leeftijd werd een geringe afname waargenomen, doch via een tweezijdige variantie-analyse met leeftijd en pariteit als factoren bleek de invloed van leeftijd en van pariteit in deze analyse niet significant (p = 0,40, resp. p = 0,17).

Tijdens de zwangerschap optredende immunosuppressie is meer cellulair dan humoraal. De verhoogde cortisolconcentratie kan daarvan de oorzaak zijn: cortisol onderdrukt de T-cel afhankelijke reacties en veroozaakt een omkering van de verhouding tussen B- en T-cellen, hetgeen ook tijdens de zwangerschap wordt waargenomen.1 De consequentie van deze immunosuppressie is naast onderdrukking van de afstotingsreacties t.a.v. de foetale allograft, een verlaagde afweer t.a.v. primo-infecties en verliesvermindering van de bestaande celgebonden afweerreacties. Dat de verhoogde cortisolconcentratie dit verlies zou kunnen veroorzaken, is aangetoond in een dierexperimenteel model,2 en aannemelijk gemaakt in een onderzoek met betrekking tot malaria tijdens de zwangerschap.3 Het cortisolgehalteverschil tussen nulliparae en multiparae zou tevens pariteitgebonden verschillen met betrekking tot morbiditeit en vóórkomen van infectieziekten als zwangerschapgebonden ziekten kunnen verklaren.