Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie

Vergadering gehouden op 9 september 1988 te Nieuwegein

J.A.A.M.Schueler, A.B.Arntzenius en H.H.H.Kanhai (Leiden), Een geval van moederlijke sterfte

Een 27-jarige primigravida werd bij een amenorroeduur van 38 weken elders opgenomen wegens toxicose. Twee weken later werd wegens partiële solutio placentae sectio caesarea verricht op indicatie van de kant van de foetus. Er werd een gezonde zoon geboren van 2560 gram. Tijdens de ingreep kon geen goede hemostase worden bereikt. Gedurende de operatie was er sprake van een diffuse intravasale stolling: aantal trombocyten 86 x 10⁹l, fibrinogeengehalte 0,4 gl, fibrine-afbraakprodukten positief. Patiënte kreeg 20 E bloed en packed cells toegediend; wegens de slechte hemodynamische toestand (shock, anurie) werd zij ruim 12 uur na de operatie overgeplaatst naar Leiden. Hier werd onmiddellijk relaparotomie verricht, waarbij diffuse bloedingen ter hoogte van de linker A. uterina werden gestelpt, en een groot retroperitoneaal hematoom werd ontlast. Na de operatie ontwikkelde zich geleidelijk aan het beeld van ‘multiple organ failure’. Vanaf de 17e dag bestond een septisch ziektebeeld met koortspieken. Een evidente haard voor infectie werd niet gevonden. Ter uitsluiting van een intra-abdominale infectiehaard werd, gezien de deplorabele klinische toestand, na uitgebreid multidisciplinair overleg besloten tot relaparotomie op de 19e dag na de operatie. Hierbij werd slechts een steriel afgekapseld retroperitoneaal hematoom gevonden. Patiënte overleed dezelfde avond met verschijnselen van een irreversibel falen van long- en hartfunctie. De solutio placentae, de sectio en het massale bloedverlies zijn bepalend geweest voor het gecompliceerde beloop, en hebben geleid tot ‘multiple organ failure’, waarvoor geen behandeling mogelijk bleek.

Deze ziektegeschiedenis toont aan dat het verrichten van sectio caesarea bij solutio placentae ook heden ten dage nog een riskante onderneming kan zijn. Vooraleer men tot deze ingreep besluit, is het noodzakelijk oriënterend stollingsonderzoek te verrichten; bovendien is het raadzaam om voldoende bloed en stollingsfactoren in voorraad te hebben.

R.L.van de Pavert en N.G.Hartwig (Leiden), Een zeldzame oorzaak voor hydramnion

Voorgesteld wordt een 26-jarige primigravida met een blanco anamnese. De zwangerschap werd in de 20e week gecompliceerd door een acuut ontstaan hydramnion. Onderzoek naar congenitale afwijkingen, rhesusimmunisatie, irregulaire antistoffen, virusinfecties en diabetes mellitus werd uitgevoerd. Voorts werd vruchtwaterpunctie verricht ter bepaling van het karyotype en het ?-foetoproteïnegehalte. De analyse leverde geen aanwijzingen op. Patiënte beviel ondanks tocolyse, spontaan bij een termijn van 23 weken van een zoon van 670 gram die enige minuten na de geboorte overleed. Bij obductie toonden de nieren te veel lobi en microscopisch bleek dit te berusten op polyglomeruli. Er bestond een afwijkende bouw van het epitheel van de proximale tubuli, een onderontwikkeling van het dunne deel van de lissen van Henle en hypertrofie van de blaaswand. Er wordt geconcludeerd dat foetale polyurie, waarschijnlijk als gevolg van tubulaire resorptiestoornissen, oorzaak was voor het ontstaan van hydramnion.

Renale oorzaken voor het ontstaan van hydramnion zijn zeldzaam. In de literatuur worden polycysteuze syndromen, nefrotische syndromen, obstructieve uropathieën en het syndroom van Bartter genoemd. Op grond van deze gegevens en de pathologisch-anatomische bevindingen lijkt het syndroom van Bartter de meest waarschijnlijke diagnose. Het wordt gekenmerkt door polyurie op grond van elektrolyt-resorptiestoornissen waardoor een hypokaliëmische, hypochloremische alkalose, hyperreninisme en hyperaldosteronisme ontstaan met secundair juxtaglomerulaire hyperplasie.

De diagnose wordt na de geboorte gesteld en inmiddels zijn er ca. 13 patiënten beschreven van wie de zwangerschap gecompliceerd werd door hydramnion in de 20e tot 24e week. De ziekte komt familiair voor en is wellicht autosomaal-recessief erfelijk. Omdat er vroeggeboorte heeft plaatsgevonden, kan in de besproken ziektegeschiedenis slechts gespeculeerd worden over het ontstaan van juxtaglomerulaire hyperplasie. Evident lijkt echter dat bij onbegrepen hydramnion een renale oorzaak overwogen moet worden.

F.J.C.M.Klumper, J.B.Trimbos, A.A.W.Peters en H.Kragt (Leiden), Een slecht genezende totaalruptuur; een valkuil

In maart 1987 werd door ons een totaalruptuur hersteld bij een 33-jarige, 2-para. Na dehiscentie van de huid leek de wond aanvankelijk per secundam te genezen, maar later ontstond een ulcererend defect. Voor uitsluiting van een rectovaginale fistel c.q. specifiek proctologische benadering werd de afdeling heelkunde in consult gevraagd. Uiterlijk zien wij patiënte, na proctoscopie gevolgd door 7 weken conservatieve therapie aldaar, terug met een ernstig aangetast vulvo-perineaal gebied en uitgebreide lymfadenopathie. Onderzoek van biopten bevestigt het inmiddels gerezen vermoeden van een vulvacarcinoom. De tumor wordt behandeld met cytostatica. Het feit dat de tumor niet reageert en de verslechterende klinische toestand nopen tot afbreken van de kuur. Patiënte overlijdt kort daarna, 20 weken na de geboorte.

Bij obductie blijkt de tumor ver in het kleine bekken te zijn doorgedrongen met metastasering in alle lymfklierstations, in bijnieren en pleuravocht.

Vier bijzonderheden vallen bij deze ziektegeschiedenis op: (a) De jonge leeftijd. Piekincidenties van dit carcinoom liggen in het 6e en 7e decennium. Het percentuele aantal vrouwen dat jonger is dan 40 jaar varieert in grote groepen van 1 tot 17. (b) Het ontstaan in zwangerschapkraambed wordt zelden beschreven. In 2 publikaties werd 5 van de vulvacarcinomen in de zwangerschap gediagnostiseerd, hetgeen zou neerkomen op 1 per 8000 zwangerschappen. (c) De vertraging in het stellen van de diagnose vulvacarcinoom kan aanzienlijk zijn. In jonge populaties bedraagt deze zelfs 26-28 maanden. In onze ziektegeschiedenis droeg gefixeerdheid op infectie (mede door slecht contact tussen 2 afdelingen) bij tot een artsen-‘delay’ van 15 weken. (d) Infectieuze complicaties van een totaalruptuur ontstaan zelden: 97 geneest zonder problemen. Als complicaties worden genoemd: perineumabces (2), zonder extra morbiditeit; rectovaginale fistel (6); necrotiserende fasciitis, gekenmerkt door het foudroyante beloop.

Conclusie blijft: ‘Biopsy is the watchword’.

M.J.G.H.Smeets, N.Naaktgeboren en F.M.Helmerhorst (Leiden), Een geval van extra- en intra-uteriene zwangerschap na in vitro-fertilisatie en embryotransfer

De ziektegeschiedenis betreft een 31-jarige vrouw, die op grond van tuba-afwijkingen in aanmerking kwam voor in vitro-fertilisatie (IVF) en embryotransfer. In de tweede IVF-cyclus werd zij zwanger, nadat bij een ongecompliceerde embryotransfer 4 embryo's waren teruggeplaatst. In het kader van een onderzoek kreeg zij luteale ondersteuning. Zij werd poliklinisch gecontroleerd met behulp van humane chorion-gonadotrofine (HCG)-waarden in het serum. Op de 37e cyclusdag werd zij opgenomen onder verdenking van een extra-uteriene zwangerschap (EUG). Er werd een tubectomie verricht. Pathologisch-anatomisch onderzoek bevestigde de diagnose. Ondanks dat er echografisch geen aanwijzingen waren voor een intra-uteriene zwangerschap (IUG), werd deze op basis van het beloop van de HCG-waarde in het serum toch vermoed en werd de luteale ondersteuning gecontinueerd. Aanvankelijk steeg de HCG-waarde in het serum door, en op de 6oe cyclusdag werd bij echografisch onderzoek een intra-uteriene vruchtzak gezien. Ruim twee weken later bleken de kwantitatieve HCG-waarden in de urine te dalen en echografisch werd de diagnose ‘blighted ovum’ gesteld. Er werd een curettage verricht. Bij pathologisch-anatomisch onderzoek werden chorionvlokken aangetoond.

Enerzijds brengen wij deze ziektegeschiedenis om nogmaals het voorkomen van een EUG (soms gecombineerd met een IUG) na IVF onder uw aandacht te brengen; in de literatuur wordt een incidentie gemeld van 4-11. Anderzijds willen wij aantonen dat het beloop van HCG-waarde in het serum een voorspellende waarde (veel eerder dan de klinische verschijnselen) kan hebben ten aanzien van het beloop van een zwangerschap na IVF. In de figuur wordt het beloop van de HCG-waarde in het serum van onze patiënte aangegeven.

M.Happel, P.J.Dörr en F.Th.J.G.Th.Kok ('s-Gravenhage), Een geval van moederlijke sterfte

Een 36-jarige ons onbekende primigravida arriveerde in coma in ons ziekenhuis. De bloeddruk bedroeg 14085 mmHg en er was proteïnurie. De zwangerschap van 33 weken was intact. Tonisch-clonische contracties direct na opname verdwenen na een intraveneuze dosis diazepam. De bloeddruk hierna lag tussen 16095 en 230140 mmHg. In verband met ernstig longoedeem volgden intubatie en beademing. Intussen was bekend dat patiënte acenocoumarol gebruikte in verband met een enkele jaren eerder geconstateerd trombosebeen na een poliklinische ingreep aan een knie. De Thrombotest (TT) wees met 5,8 op scherpe, niet-doorgeschoten instelling.

Op grond van klinisch beeld en laboratoriumonderzoek werd in eerste instantie gedacht aan een intracraniële bloeding. Eclampsie als oorzaak daarvan leek minder waarschijnlijk. De CT-scan liet een grote intracerebrale bloeding zien links pariëto-occipitaal met doorbraak naar de ventrikelruimte. De prognose was infaust. In overleg met de familie van patiënte werd door middel van een keizersnede een gezonde prematuur geboren. De nacht na opname overleed patiënte. Bij hersenobductie bleek er een grote intracerebrale bloeding te bestaan. Er werden geen aangeboren vaatafwijkingen gevonden.

Een diep veneuze trombose of longembolie in de anamnese is bij zwangerschap een relatieve indicatie voor profylactische ontstolling. De herhalingskans is groter in combinatie met een posttrombotisch syndroom. Op de wijze waarop ontstolling kan plaatsvinden, wordt nader ingegaan. Bloedingen bij oraal ontstolde zwangeren doen zich voor in ongeveer 1 per behandelingsjaar. De kans op een intracraniële bloeding is daarvan 1,6-4.

Intracerebrale bloedingen van levenbedreigende omvang komen voornamelijk voor in de groep met een te lage TT. Gewezen wordt op de noodzaak van goede indicatiestelling voor ontstollingstherapie in de zwangerschap.

W.Ombelet (Genk, België), Gevorderde extra-uteriene zwangerschap

De gevorderde extra-uteriene zwangerschap van meer dan 20 weken is een zeldzame obstetrische verwikkeling in onze westerse wereld.1 De incidentie zou minder dan 1 op 10.000 bevallingen bedragen en wordt beïnvloed door de frequentie van infecties van bekkenorganen en de kwaliteit van de prenatale zorg. In ontwikkelingslanden, en vooral dan onder de negerbevolking, kan de incidentie oplopen tot 1 op minder dan 1000 bevallingen. Wegens de hoge maternale en foetale sterfte is een tijdige diagnose van groot belang. Symptomen kunnen verwarrend zijn. Toch moeten abnormale foetale liggingen, intermitterende vaginale bloedingen en diffuse laag-abdominale pijn in de zwangerschap steeds aan deze zeldzame complicatie doen denken, vooral bij patiënten met gekende voorgeschiedenis van infecties van het bekken en (of) subfertiliteit. Als voornaamste tekenen beschouwen wij een verplaatsing van de cervix uteri (meestal antero-superior), een moeilijke of te eenvoudige abdominale palpatie van de foetus en een abnormale gevoeligheid van de abdominale oppervlakte boven de foetus.

De echoscopie is duidelijk superieur aan alle andere diagnostische tests, alhoewel het beeld verwarrend en moeilijk kan zijn. Identificatie van de uterus afzonderlijk van de zwangerschap is essentieel. De meeste fouten worden gemaakt eenvoudig omdat men deze verwikkeling niet eens had overwogen. De perinatale sterfte bedraagt 75 à 90. Foetale groeivertraging komt vaak voor en wordt verklaard door de precaire placentaire bloedvoorziening. Foetale misvormingen zoals faciale asymmetrie, misvormde ledematen en hypoplasie van de longen zijn vaak aanwezig (20 à 40). Een laparotomie op het ogenblik van de diagnose is aan te raden. De placenta kan al dan niet worden verwijderd, afhankelijk van haar implantatie en bloedvoorziening. Bij persisterende abdominale klachten kan een achtergebleven avasculaire placenta na enkele maanden gemakkelijk worden gereseceerd.

S.Huising en M.Euverman (Utrecht), Informed consent: onbekend maakt onbemind?

‘De positie van de patiënt in de gezondheidszorg wordt in niet geringe mate bepaald door de informatie die hij krijgt. Informatie aan patiënten wordt dan ook terecht gezien als een elementair recht’. Deze woorden zijn van dr. Manu Keirse, hoofd Patiëntenbegeleiding en Verpleging van de Universitaire Ziekenhuizen, Katholieke Universiteit, Leuven.

Het elementaire recht op informatie krijgt met de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst een juridische basis. Het aangaan van een behandelingsovereenkomst veronderstelt namelijk ‘informed consent’. Letterlijk betekent dat: toestemming na informatie. Concreet betekent het, dat de arts wordt verplicht toestemming te vragen aan de patiënt vóór het doen van verrichtingen. Een patiënt kan die toestemming uiteraard pas geven, nadat hij of zij is geïnformeerd over de medische en psychosociale voor- en nadelen van deze verrichting in vergelijking met andere.

De gevolgen van de genoemde wet zijn nog niet te overzien. Sommigen voorspellen ‘Amerikaanse toestanden’. Anderen zien hier een mogelijkheid de samenwerking tussen artsen en patiënten te verbeteren. Over de betekenis van patiëntenvoorlichting voor de artspatiëntrelatie wordt ook verschillend gedacht: variërend van ‘noodzakelijk kwaad’ tot ‘draagt bij aan de effectiviteit van het medisch handelen’.

Voorlichtingstechnisch gezien zijn Amerikaanse toestanden te voorkomen onder bepaalde condities. Die condities vormen de kern van de presentatie.

O.P.Bleker (Amsterdam), Salpingitis

De diagnose salpingitis is niet altijd eenvoudig te stellen. Een aantal klinische criteria is door Sweet (1981) nog eens samengevat: (1) anamnestisch pijn in de onderbuik; (2) bij onderzoek drukpijn (en loslaatpijn) in de onderbuik; (3) bij inwendig onderzoek opstoot- en slingerpijn; (4) pijnlijke adnexa; (5) koorts; (6) verhoogde BSE en andere. Aangeraden wordt ook een zwangerschapstest te verrichten, snel geïnformeerd te zijn over de uitslag van (cervix)kweken en het beloop, na ingestelde behandeling met antibiotica, kritisch te volgen. Bij 81 van de patiënten met als diagnose bij opname ‘salpingitis’ kon die diagnose – mede dank zij bovenstaand beleid – worden gehandhaafd. Wij behandelden 123 patiënten met salpingitis (gemiddelde leeftijd 25,8 jaar, nullipara 64).

Uitkomst van de cervixkweken: Chlamydia trachomatis: 35, Neisseria gonorrhoeae: 15, Chlamydia trachomatis en Neisseria gonorrhoeae: 8, anderegeen: 42. Salpingitis is dus in de meerderheid van de gevallen een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Opsporen en doen behandelen van de seksuele partner(s) zijn van groot belang om verbreiding van de infectie te voorkomen of te beperken, maar ook om de kans op een recidief te verminderen. De primaire behandeling met antibiotica dient gericht te zijn tegen Gonococcus, Chlamydia trachomatis en anaërobe microörganismen. 26 maal (21) weer de diagnose Fitz-Hugh-Curtis-syndroom gesteld: de hevige buikpijn in het rechter bovenkwadrant – veroorzaakt door een perihepatitis – overheerst het klinische beeld en leidt gemakkelijk tot uitvoerige diagnostiek in de verkeerde richting. Gynaecologisch onderzoek en bacteriologisch onderzoek kunnen een (sub)klinische salpingitis waarschijnlijk maken.

M.R.van Santen en W.I.van der Meijden (Helmond), Bacteriële vaginose

Alhoewel Gardner (Houston, USA) al in 1955 een uitgebreid en baanbrekend artikel publiceerde over bacteriële vaginose (BV), heeft het tot het eind van de jaren zeventig geduurd voordat de aandoening de aandacht kreeg die ze verdiende. Uit epidemiologisch onderzoek is gebleken dat BV zeer vaak voorkomt bij vrouwen in de geslachtsrijpe leeftjd. De prevalentie ervan is aanzienlijk hoger dan die van de andere 2 ‘specifieke’ vaginitiden, te weten candidiasis en trichomoniasis. Bij het ontstaan van BV lijken Gardnerella vaginalis en sommige obligaat anaëroben (waaronder pepto(strepto)-kokken en Bacteroidessoorten) een belangrijke rol te spelen. De ontstaanswijze is echter geenszins geheel opgehelderd. Terwijl Gardner BV ‘de meest frequent optredende seksueel overdraagbare aandoening’ noemde, heeft onderzoek van recenter datum aanwijzingen opgeleverd, dat het twijfelachtig is of BV als een seksueel overdraagbare aandoening moet worden beschouwd. Medebehandeling van de mannelijke partner(s) wordt daarom veelal achterwege gelaten. De ‘infectie’ wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van homogene, onwelriekende (vislucht) afscheiding, die in het algemeen niet zeer overvloedig is. Na de coïtus en tijdens de menstruatie treedt vaak een versterking op van de onaangename geur (aminetest in vivo). Van een ontstoken vaginawand is slechts zelden sprake, dit in tegenstelling tot bij trichomoniasis met name. Dyspareunie komt dan ook niet vaak voor. Voor het stellen van de diagnose is microscopisch onderzoek van een direct preparaat voldoende. Een karakteristiek fenomeen hierbij is de ‘clue cell’, een vagina-epitheelcel die massaal met kleine bacteriën is bedekt, waardoor de cel een korrelig aspect heeft en de celgrenzen vervagen. Vaginale pH-meting en amine-test (kaliumhydroxide (KOH) 10) kunnen naar believen worden uitgevoerd, maar leveren slechts weinig aanvullende informatie. Bacteriële vaginose kan adequaat behandeld worden met metronidazol (Flagyl, Elyzol), 2 dd 500 mg gedurende 1 week. In geval van intolerantie voor dit produkt is de combinatie amoxicillineclavulaanzuur (Augmentin), 3 dd 625 mg gedurende 1 week een goed alternatief. Onafhankelijk van voor welke therapie wordt gekozen, blijkt BV bij een aanzienlijk percentage van de behandelden te recidiveren.

E.Stolz (Rotterdam), De klassieke seksuele overdraagbare aandoeningen: gonorroe en lues

Gonorroe en lues of syfilis komen in de westerse wereld steeds minder voor. De daling in de incidenties hangt mogelijk samen met de maatregelen behorend bij veilige seks in het bijzonder het toegenomen condoomgebruik die ter voorkoming van humaan-immunodeficiëntievirus(HIV)-infecties, waaronder AIDS, worden genomen. Gonorroe en lues in de zwangerschap worden ook veel minder gezien dan een tiental jaren geleden. Gevallen van gonorroïsche ophthalmia neonatorum en van congenitale syfilis zijn uitermate zeldzaam geworden. Gezien de tendens in de Verenigde Staten, waar na een initiële daling weer een stijging in de incidenties van beide ziekten werd gevonden, dient het ook in Nederland bestaande optimisme aangaande deze gang van zaken getemperd te worden. Hoewel veel minder voorkomend dan voorheen, zijn er bepaalde facetten van beide ziekten die toch ruime aandacht vergen.

Bij gonorroe betreft dit onder andere de opstijgende infecties met alle gevolgen van dien, zoals ectopische zwangerschappen, onvruchtbaarheid en chronische buikpijnen. Gonorroïsche infecties kunnen vooral bij vrouwen asymptomatisch verlopen. Bij syfilis dient rekening gehouden te worden met minder typische vormen van primaire syfilis, zoals herpetische en chancroïde vormen en minder uitgesproken vormen van de secundaire syfilis. Hoewel de diagnostiek van beide ziekten betrekkelijk eenvoudig is, wordt ze nog lang niet altijd lege artis uitgevoerd. Hier wordt kort op ingegaan. Syfilis is nog steeds op eenvoudige wijze te behandelen, hoewel een concomiterende HIV-infectie het resultaat van de behandeling mogelijk negatief kan beïnvloeden. De gonokok heeft inmiddels verschillende vormen van resistentie, zoals chromosomale en door plasmide geïnduceerde ontwikkeld. Welke consequenties dit heeft voor de behandeling zal eveneens worden besproken.

A.M.Dumas (Rotterdam), Herpes genitalis in de zwangerschap

Herpes genitalis heeft in de zwangerschap een bijzondere betekenis wegens het gevaar van besmetting van het kind. Deze besmetting kan op verschillende manieren plaatsvinden: intra-uterien als gevolg van de viremie bij een primaire infectie van de moeder (zeer zeldzaam), intra-uterien als gevolg van een opstijgende infectie vanuit de geïnfecteerde cervix bij vliezen die langer dan 4 uur gebroken zijn en durante partu tijdens passage door een met virus geïnfecteerd geboortekanaal.

De gevolgen voor het kind kunnen zeer ernstig zijn: vóór de geboorte kan de infectie een intra-uteriene vruchtdood tot gevolg hebben, terwijl besmetting durante partu kan leiden tot een ernstige ziekte ‘herpes neonatorum’ met een hoge morbiditeit en sterfte.

Preventieve maatregelen ter voorkoming van besmetting van het kind durante partu bestaan uit het verrichten van een sectio caesarea bij vrouwen met verschijnselen van genitale herpes. Asymptomatische virusuitscheiders worden echter niet herkend. Tot voor kort werd geadviseerd bij deze ‘risico’-zwangeren aan het eind van de zwangerschap wekelijks viruskweken af te nemen en vervolgens bij positieve kweken een sectio caesarea uit te voeren. De uitkomsten van de kweken vóór de partus blijken echter geen indicatie te zijn voor het risico van besmetting van het kind. Mede gezien de ontwikkeling van snelle kweekmethoden en de beschikbaarheid van antivirale therapie, wordt nu geadviseerd om de risico-zwangere zonder symptomen vaginaal te laten bevallen, mits er durante partu kweken worden afgenomen van de cervix en van de plaats waar de infectie pleegt te recidiveren en direct na de geboorte van de keel van het kind. Bij een positieve kweekuitslag wordt in overleg met de kinderarts besloten tot observatie van het kind óf tot het profylactisch toedienen van aciclovir aan de pasgeborene. Overigens mag niet uit het oog worden verloren dat ook een postnatale besmetting van een pasgeborene door personen die met het kind in aanraking komen, vermeden dient te worden.