Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie

Vergadering gehouden op 17 januari 1998 te Rotterdam

S.M.Couwenberg, V.D.Vuzevski, F.Heule en P.D.Siersema (Rotterdam), Syndroom van Kindler

Anamnese

Een 35-jarige man heeft vanaf zijn 3e levensjaar posttraumatische blaasjes van de huid. Op zijn 13e jaar ontstonden er forse nagelafwijkingen na recidiverende bloedblaren ter plaatse. De huid is in de loop der jaren vlekkig geworden. Na zonexpositie ontstaan er rode vlekken en soms blaasjes. De haren zijn dunner geworden. Hij heeft last van tranende ogen en fotofobie. Het gebit is carieus. In de familie komen geen blaarziekten voor; wel had de vader een slecht gebit en alopecia, en een oom had darmproblemen. De patiënt is werkzaam als chemisch analist. Consanguïniteit is niet bekend. Tractus digestivus: op 18-jarige leeftijd vond oprekking plaats van een oesofagusstrictuur. In 1988 werd de diagnose ‘sigmoïdcarcinoom’ (Dukes-stadium C2) gesteld, waarna resectie met nabestraling plaatsvond. In 1995 ontwikkelde zich een bestralingsenteritis met stenose. Er volgde een rectumamputatie met aanleg van een stoma.

Dermatologisch onderzoek

Over het gelaat en de hals, de onderarmen tot halverwege de bovenarmen, de oksels, de beide benen, de onderbuik, het bovenste deel van de rug en sacraal bevindt zich een vrij scherp begrensde reticulaire roodbruine kleur met witte plekjes kleiner dan 1 cm, waarin een spoor atrofie (poikilodermie). De handpalmen en voetzolen tonen een droog schilferend beeld. Alle nagels zijn dystrofisch tot afwezig. Op de knieën en de ellebogen zijn enige atrofische littekens zichtbaar. Hier en daar bevinden zich op de handrug blaasjes met heldere inhoud (Nikolsky-fenomeen: dubieus) en enkele hemorragische crustae. Verspreid over het gelaat, de rug en de oren zijn enige hyperkeratotische papels aanwezig, op het hoofd is er een diffuse alopecia, op het wangslijmvlies bevinden zich enkele witte plekjes en er is een restgebit. Op het scrotum is een niet afgrensbare zwelling palpabel. Bij inspectie van de anus wordt 1 marisca gezien.

Differentiële diagnose

Syndroom van Kindler, syndroom van Rothmund-Thomson (congenitale poikilodermie), poikilodermie op basis van een andere aandoening.

Histologisch onderzoek

In de papillaire dermis is een gering perivasculair ontstekingsinfiltraat met enkele eosinofielen en enkele melanofagen te zien. Er is dilatatie van capillairen. Er bestaat een subepidermale blaar. Elektronenmicroscopie: er is een opvallende dubbelmembraan (lamina densa) zichtbaar. De immunofluorescentie is negatief.

Aanvullend onderzoek

Histopathologisch onderzoek van de darm (biopten van colon en sigmoïd) geeft een beeld dat past bij een bestralingseffect. Laboratoriumonderzoek: hemoglobineconcentratie: 6,5 mmol/l; BSE: 41 mm/1e uur. Bij biochemische screening worden geen afwijkingen geconstateerd. Röntgenonderzoek: orthopantomografie: zeer incompleet gebit met forse botatrofie; röntgenfoto van dunne darm: geen afwijkingen; intraveneuze pyelografie: compressie van de linker ureter, passend bij een bestralingsschade; echografie van de bovenbuik: geen afwijkingen; echografie van het scrotum: hydrocele beiderzijds. Sigmoïdoscopie: er bestaat een stenose vanaf 10 cm. Er zijn ulcera en bloedingen zichtbaar. Colonoscopie: er is een distale darmstenose zichtbaar tussen 10 en 20 cm, verder ziet men ulceraties en zeer kwetsbaar en bloedend slijmvlies. Gastroscopie: in de distale oesofagus is een klein fibreus ringetje zichtbaar.

Bespreking

Het syndroom van Kindler is een genodermatose waarbij het klinische beeld van een hereditaire epidermolysis bullosa en een poikiloderma congenitale gezien wordt.12 Traumatische acrale blaarvorming en fotosensibiliteit zijn de belangrijkste klinische kenmerken. Op latere leeftijd staan de poikilodermie en de atrofische littekens op de voorgrond. Minder frequent voorkomende verschijnselen zijn een hyperkeratose van de handpalmen en voetzolen, mucosale veranderingen, nageldystrofie, webvorming van vingers of tenen en keratosen. Maligniteiten van onder meer de lip en de blaas zijn beschreven in de literatuur; deze verschijnselen komen sporadisch voor.

R.Heide, V.D.Vuzevski, F.Heule, H.J.H.Engelkens en P.J. Lugtenburg (Rotterdam), Bulleuze amyloïdose bij multipel myeloom

Anamnese

Een 80-jarige vrouw werd opgenomen in verband met een onverklaarde (sub)ileus en therapieresistente blaarvorming. De voorgeschiedenis vermeldde de ziekte van Bowen, CARA en een monoklonale gammopathie sedert 1992. De klachten over blaarvorming in de plooien en een fragiele huid begonnen 3 jaar tevoren. Sinds een jaar was er ook gewichtsverlies (13 kg) en sinds 6 maanden had zij obstipatieklachten met misselijkheid en braken.

Dermatologisch onderzoek

In de plooien van de oksels, de liezen en het perineum, op de handen en in de mond bevonden zich slappe hemorragische bullae op een bruin-erythemateuze ondergrond. In de oksels waren er voorts comedones en milia. Verspreid over het lichaam werden er verder verscheidene ecchymosen gezien. De huid maakte een ‘wasachtige’ indruk. Bij overig onderzoek viel op dat de vrouw cachectisch en uitgedroogd was; zij maakte een zieke indruk.

Histologisch onderzoek

In een cristabiopt werd een wisselend celrijk beenmerg gezien en er waren infiltraties van atypische plasmacellen (16,4), passend bij multipel myeloom (de ziekte van Kahler). Een rectumbiopt toonde deposities van kongorood-positief amorf materiaal in alle lagen van de vaatwanden in de submucosa. Een huidbiopt (figuur 1) toonde blaarvorming in de papillaire dermis met fibrine, erytrocyten en ontstekingscellen met eronder deposities van amorf kongorood-positief materiaal. Elektronenmicroscopisch onderzoek van de huid toonde accumulatie van amyloïd als dunne filamenten tussen collageen en mononucleaire ontstekingscellen.

Aanvullend onderzoek

Een buikoverzichtsröntgenfoto, echografie van de buik en een thoraxröntgenfoto leverden de volgende bevindingen: er was sprake van decompensatio cordis en een ileus met verwijde, verdikte dunnedarmlissen. Bij hematologisch onderzoek was er een anemie (hemoglobineconcentratie: 5,3), een verlaagde totale eiwitconcentratie, multipele vitaminedeficiënties, een verhoogde bezinking (33 mm/ 1e uur), een verlaagde IgA-waarde (0,3 g/l), een verlaagde IgM-waarde (0,2 g/l) en een verhoogde waarde van monoklonaal IgG-?-lichte-keten (13 g/l). Urineonderzoek: Bence Jones-paraproteïne positief (4 g/l).

Therapie en beloop

Een proeflaparotomie werd verricht; die leverde geen aanvullende bevindingen op. De patiënte kreeg parenterale voeding, waarbij de voedingsdeficiënties werden gecorrigeerd. De therapie bestond uit de toediening van dexamethason in hoge dosering omdat de patiënte cytostatica niet zou kunnen verdragen. De patiënte stierf korte tijd daarna onder het klinisch beeld van een renale tubulaire acidose, waarschijnlijk op basis van amyloïdose van de nier. Obductie werd niet toegestaan.

Bespreking

Amyloïddeposities kunnen aanleiding geven tot multiorgaanfunctiestoornissen, vooral in de tractus digestivus, cardiovascularis en renalis. Ook huidafwijkingen worden frequent gezien, maar de bulleuze variant is zeldzaam.1 Amyloïd in de huid is aantoonbaar in aangedane huid en ook in klinisch niet aangedane huid. Bij de zeldzame variant waarbij amyloïddeposities in de huid gepaard gaan met bullae is er meestal intradermale splijting. Op grond van de klinische overeenkomsten staan porphyria cutanea tarda en epidermolysis bullosa acquisita in de differentiële diagnose. In alle gevallen van amyloïdose zal de therapie gericht moeten zijn op de bestrijding van de onderliggende aandoening. De prognose van systemische amyloïdose is slecht.

R.W.Roest en W.I.van der Meijden (Rotterdam), Condyloma latum giganteum

Anamnese

In februari 1996 werd bij een 35-jarige Turkse man primaire syfilis vastgesteld. Hij werd behandeld met intramusculaire benzylpenicilline-injecties (2,4 miljoen E), 1 × per week gedurende 3 weken. De ‘venereal diseases research laboratory’(VDRL)-titer bedroeg vóór de behandeling 1:8; in april 1996 was de VDRL-testuitslag negatief. Hierna verscheen patiënt enige tijd niet ter controle. In januari 1997 presenteerde patiënt zich echter weer met een sinds 1 maand bestaand ‘bobbeltje’ in het schaamhaar dat zou zijn ontstaan na scheren. Er waren geen klachten die wezen in de richting van een seksueel overdraagbare aandoening (SOA). Patiënt had twee vaste vrouwelijke partners. Er zou geen sprake zijn van andere seksuele contacten.

Venereologisch onderzoek

Beiderzijds werden inguïnaal multipele lymfklieren aangetroffen met een diameter van 1-2 cm, niet pijnlijk bij palpatie en los van de huid en de onderlaag. Op de mons pubis bevond zich een bolronde structuur met diepe ragaden en een verrukeus, nattend oppervlak met een diameter van 5 cm (figuur 2). Het geheel was onwelriekend. Op de glans penis en het scrotum waren verscheidene scherp begrensde, vlakke plaques aanwezig met een licht erythemateus, nattend oppervlak, in diameter variërend van 5 tot 20 mm. Er was geen écoulement exprimeerbaar. De behaarde hoofdhuid, de handpalmen en voetzolen, de nasolabiale en retroauriculaire huidplooien en de orofarynx toonden geen evidente afwijkingen.

Aanvullend onderzoek

Laboratoriumonderzoek: donkerveldpreparaat van de huidstructuur op de mons pubis: positief; ‘rapid plasma reagin’-testuitslag: 4+; luesserologie: Treponema pallidum-hemagglutinatiereactie: positief, ‘fluorescent treponemal antibody absorption’-testuitslag: positief, VDRL-titer > 1:32. De uitslagen van het overige routineonderzoek op SOA waren negatief.

Therapie en beloop

Deze luetische recidiefinfectie (secundaire syfilis met multipele condylomata lata) werd behandeld met benzylpenicilline, 3 × 2,4 miljoen E intramusculair met een interval van 1 week, en met een povidon-joodoplossing (Betadine-‘scrub’) ter desinfectie. De condylomata lata verdwenen alle in een periode van 6 weken zonder achterlating van littekens.

Bespreking

Condylomata lata worden gezien in het secundaire stadium van syfilis. Voorkeurslokalisaties zijn onder andere de vulva, de perianale regio, het scrotum en de slijmvliezen in de mond- en keelholte. Andere zeldzame lokalisaties zijn de mondhoeken, de nasolabiale en retroauriculaire huidplooien, de navel, de oogleden, de interdigitale ruimte en de okselplooi. Of een aspecifieke presentatie van een condyloma latum vaker voorkomt bij immuungecompromitteerde personen is onduidelijk. In deze casus kan het woekerende condyloma latum klinisch passen bij een condyloma giganteum (Buschke-Löwenstein-tumor). In de literatuur is beschreven dat een condyloma latum zich klinisch onder andere kan presenteren als condyloma acuminatum, de ziekte van Paget, keratoacanthoma en leukoplakie.1-4

E.M.van der Snoek, R.A.M.Chin-A-Lien, V.D.Vuzevski en W.I.van der Meijden (Rotterdam), Idiopathische scrotale calcinosis

Anamnese

Een 29-jarige biseksuele man zonder vaste partner bezocht onze polikliniek voor een screening op seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA). Het laatste risicocontact had 3 maanden eerder plaatsgevonden met een voor hem onbekende mannelijke partner. Sinds 2 jaar was er sprake van ‘blaasjes’ op de balzak, die met name 's avonds en 's nachts jeukklachten gaven. Hij vertelde dat de afwijkingen bij krabben een ‘kalkachtige’ afscheiding produceerden. Hij had geen andere huidklachten en de algemene voorgeschiedenis was blanco. De familieanamnese voor dergelijke scrotale afwijkingen was eveneens blanco.

Dermatologisch onderzoek

Verspreid op het scrotum bevonden zich talrijke, deels in trossen gegroepeerde, geel doorschijnende, bolronde, vast tot hard aanvoelende en niet pijnlijke nodi en noduli (figuur 3). De afwijkingen waren wisselend van grootte (van enkele millimeters tot 1,5 à 2 cm). In totaal werden ongeveer 40 laesies geteld. Er waren enkele excoriaties zichtbaar. Aan de huid en de slijmvliezen van de penis en het perianale gebied werden geen bijzonderheden gezien.

Histologisch onderzoek

In de dermis werden grote calciumdeposities gezien. Sommige deposities waren omgeven door collageen of een histiocytaire ontstekingsreactie, waartussen vreemdlichaamreuzencellen. Bij onderzoek met behulp van speciale kleuringen trof men in en rond de deposities geen cytokeratine 7, 8 en 18 aan. Röntgenmicroanalyse toonde de aanwezigheid van calcium en fosfaat in de deposities (verhouding 5:1).

Aanvullend onderzoek

De uitslagen van het routine-SOA-onderzoek waren niet afwijkend. De serumcalcium- en de serumfosfaatwaarde bleken normaal.

Therapie en beloop

In meerdere sessies werden alle gegroepeerde en solitaire laesies geëxcideerd. De wondgenezing (na primaire sluiting dan wel genezing per secundam) verliep ongestoord. Tot op heden ontstonden nog geen recidieven.

Bespreking

Idiopathische scrotale calcinosis is een zeldzame aandoening.1 In de wereldliteratuur zijn tot nu toe 75 gevallen beschreven. De aandoening wordt gekarakteriseerd door multipele calciumdeposities in de huid van het scrotum. De afwijkingen ontstaan meestal aan het einde van de puberteit en blijven daarna in aantal toenemen. De grootte kan variëren van 1 mm tot enkele centimeters. De aandoening is meestal asymptomatisch, soms is er sprake van pruritus en van een ‘zwaar gevoel’ in het scrotum. Uit de afwijkingen kan kalkachtig materiaal worden afgescheiden. Klinisch wordt de aandoening vaak verward met atheroomcysten. Bij histopathologisch onderzoek worden amorfe calciumdeposities in de dermis gezien, vaak omgeven door een vreemdlichaamontstekingsreactie. De afwezigheid van cytokeratine 7, 8 en 18 en dus van epitheliale cellen pleit tegen de aanwezigheid van verkalkte atheroomcysten.

R.Heide, F.B.de Waard-van der Spek, V.D.Vuzevski en A.P.Oranje (Rotterdam), Parapemphigus bij een 3-jarig kind

Anamnese

Een 3-jarige jongen werd gezien in verband met sinds 4 maanden bestaande klachten van herhaaldelijk optredende blaarvorming. Voorts waren er klachten van jeuk, branderigheid en pijn. De blaarvorming trad spontaan op en was wisselend van ernst. Aanvankelijk bevond de blaarvorming zich op de buik, waarna uitbreiding optrad vooral naar de halsregio en de genitale regio. De voorgeschiedenis en familieanamnese betreffende huidziekten waren negatief.

Dermatologisch onderzoek

Er was een regionaal gegroepeerde, niet confluerende vesicobulleuze eruptie met erytheem. Bullae kwamen vooral voor in de hals, in de nek en op het achterhoofd; de penis en het scrotum waren eveneens aangedaan. De bullae bevatten helder vocht en enkele waren kapot. Het Nikolsky-fenomeen was negatief. Er was her en der impetiginisatie van de kapotte blaren. Op de buik en de rug waren meerdere, annulair gegroepeerde, vesikels aanwezig. Overig lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op.

Histologisch onderzoek

Er was een subepidermale blaarvorming; het blaardak bestond uit een intacte epidermis. Immunofluorescentieonderzoek toonde lineaire depositie van IgG en C3 ter hoogte van de basale membraan. IgA-deposities konden niet worden aangetoond.

Aanvullend onderzoek

Analyse van het blaarvocht leverde geen bijzonderheden op. Het Tzanck-uitstrijkje toonde geen bijzonderheden. Het bloedbeeld, de autoantistoffen en de BSE waren niet afwijkend.

Therapie en beloop

De therapie bestond aanvankelijk uit prednison in hoge dosering. Hiermee werd een snelle remissie bereikt. De blaarvorming vlamde echter snel op na het afbouwen van de prednisonbehandeling. Om een prednisonsparend effect te bereiken werden aan de behandeling dapson, claritromycine en nicotinamide toegevoegd. Enkele dagen na aanvang van de dapsonbehandeling kreeg patiëntje blauwverkleuring, met name aan de lippen. Noch een methemoglobinemie, noch een verminderde activiteit van glucose-6-fosfaatdehydrogenase kon worden vastgesteld. De dapson werd voorzichtig opnieuw geïntroduceerd. Patiëntje kreeg gedurende 9 maanden een combinatie van prednison, claritromycine en nicotinamide. Op dit moment is het patiëntje bijna klachtenvrij met dapson 25 mg dagelijks, een therapie die nu gedurende 1 jaar gegeven wordt.

Bespreking

Parapemphigus is zeldzaam bij kinderen.1 De aandoening treedt vooral op bij volwassenen ouder dan 60 jaar. Er worden bij de juveniele vorm van parapemphigus 3 varianten onderscheiden: de juveniele gedissemineerde bulleuze parapemphigus, de lokale parapemphigus en de cicatriciële parapemphigus. Er zijn weinig verschillen tussen de klinische presentatie van parapemphigus bij volwassenen en bij kinderen. Bij kinderen komen er vaker afwijkingen van het mondslijmvlies voor.

E.F.Elst, A.P.Oranje en L.W.A.van Suijlekom-Smit (Rotterdam), Lineaire morphaea

Anamnese

Patiënt kreeg op 12,5-jarige leeftijd op het rechter boven- en onderbeen lijnvormige witte verkleuringen, gepaard gaande met een verharding van de huid. Wegens progressieve functiebeperking werd gestart met fysiotherapie. Homeopathische therapie gaf geen resultaat.

Dermatologisch onderzoek

Op het onder- en bovenbeen waren lijnvormige, scherp begrensde, geïndureerde, ivoorkleurige laesies met een erythemateuze rand aanwezig (figuur 4). Er was geen haargroei of follikeltekening.

Differentiële diagnose

Sclerodermie, eosinofiele fasciitis, lichen sclerosus et atrophicus, lineaire morphaea.

Histologisch onderzoek

Er was een verdunning van de epidermis met afname van de lijsten. Het collageen van de dermis toonde homogenisatie. Er was atrofie van de haarfollikels en talgklieren. In de dermis werden infiltraten gezien met lymfocyten en plasmacellen.

Aanvullend onderzoek

Het bloedbeeld vertoonde geen afwijkingen. De BSE was normaal. Lever- en nierfuncties waren niet afwijkend. Er waren geen elektrolytafwijkingen. De uitslagen van het routine-urineonderzoek lagen binnen normale grenzen. Het immunologisch onderzoek toonde een negatieve ANA met een eveneens negatieve anti-DNA en negatieve antistoffen tegen extraheerbare nucleaire antigenen (SSA, SSB, Sm, RNP). Borrelia-serologie was negatief.

Therapie en beloop

Er werd gestart met de orale toediening van een vitamine-D-preparaat, namelijk calcitriol (1,25-dihydroxyvitamine D₃; Rocaltrol). De startdosis bedroeg 0,25 ?g per dag en werd de eerste weken verhoogd tot een maximale dagdosis van 0,75 ?g. De therapie werd goed verdragen. De totale behandelingsduur bedroeg 7 maanden. Reeds na 2 maanden nam de induratie af. Haargroei en follikeltekening kwamen terug na 3 maanden. Bij het beëindigen van de therapie waren er slechts geringe restelementen zichtbaar. Recentelijk werd de patiënt teruggezien wegens het optreden van een gering recidief midden in bestaande restelementen. Dit recidief was 20 maanden na het stoppen met de initiële therapie ontstaan. Gezien de progressieve toename van de nieuwe eruptie werd begin februari 1997 gestart met een tweede behandeling met calcitriol.

Bespreking

Morphaea is een chronische bindweefselziekte, gekarakteriseerd door fibrose van de huid en eventueel verschillende andere organen. De etiologie van deze ziekte is onbekend. Immunologische oorzaken spelen mogelijk een centrale rol. Er is soms een overlap met andere reumatische aandoeningen. Morphaea is zeldzaam bij kinderen (1,5 van de patiënten is jonger dan 10 jaar). Lokale morphaea komt vaker voor bij kinderen dan bij volwassenen.12

Calcitriol werd allang toegepast voor suppletie bij afwijkingen van organen die betrokken zijn bij het calciummetabolisme, zoals de nieren, de darmen en het bot. Er zijn echter receptoren aangetoond op huidfibroblasten. In vitro werd aangetoond dat calcitriol een zeer krachtige remmer is van de fibroblastenproliferatie en de collageendepositie. Bij klinisch gebruik wordt de calciumconcentratie in bloed en urine gecontroleerd en wordt de orale calciuminname beperkt.3

P.W.J.M.Willems, J.J.Hamstra, V.D.Vuzevski en F.B.de Waard-van der Spek, mede namens R.M.Egeler en G.S.Kho† (Rotterdam), Langerhans-celhistiocytose

Anamnese

Een 41-jarige patiënt had sinds 5 jaar huidafwijkingen op het behaarde hoofd, op de rug en ter plaatse van de oksels en de liezen. Klinisch werd gedacht aan de ziekte van Hailey en Hailey, maar het histologisch beeld paste er niet bij. Hij werd behandeld met isotretinoïne, minocycline, tetracycline, itraconazol, dapson en acitretine zonder resultaat. In augustus 1995 werd histologisch het beeld gezien van een forse folliculitis. Sinds begin 1996 was hij bekend wegens snel progressief emfyseem. De longarts had hier geen verklaring voor. Tevens had patiënt gestoorde leverfuncties, waarvoor de internist geen verklaring vond.

Dermatologisch onderzoek

Op het behaarde hoofd, de borst en de rug bevonden zich erythemateuze papeltjes, enkele met crustae, en pusteltjes (figuur 5). Er waren matig scherp tot scherp begrensde, geïnfiltreerde, erythemateuze nattende plaques in de oksels en de liezen, doorlopend tot aan de anus.

Differentiële diagnose

Histiocytose, de ziekte van Darier, de ziekte van Hailey en Hailey, een combinatie van de ziekte van Darier en de ziekte van Hailey en Hailey.

Histologisch onderzoek

Lichtmicroscopie: het huidbiopt van de borst: de epidermis toonde een sterke acanthose, geen infiltratie door histiocytaire cellen. In de dermis werd proliferatie van histiocytaire cellen gezien, enigszins verborgen in fijn fibrillair bindweefsel. Tevens werden er enkele eosinofielen gezien. Het huidoppervlak toonde een defect. Het huidbiopt van de rechter oksel: de epidermis was grotendeels gedestrueerd door een omvangrijke proliferatie van histiocytaire cellen. Er was hier wat meer cel- en kernpolymorfie en het aantal mitosen leek wat toegenomen. Het huidbiopt van de linker lies toonde hetzelfde beeld als het biopt van de rechter oksel. Immunohistochemie: de atypische histiocytaire cellen waren massaal positief voor S100, CD1, CD4 en UCHL. Er was negativiteit voor CD2, CD3, CD5, CD7, CD8, CD13, CD30, CD33, CD56, CD68, L26, HmB45 en pankeratine. Elektronenmicroscopie: histiocytaire cellen met abundant cytoplasma met Birbeck-granulae.

Aanvullend onderzoek

Patiënt was mager en had een zacht ademgeruis over de longen, lage longgrenzen en intercostale intrekkingen. Behoudens toegenomen activiteit van alkalische fosfatase (154 U/l) en ?-glutamyltranspeptidase (79 U/l) leverden bloedbeeld en bloedchemie geen bijzonderheden op. De ?₁-antitrypsinewaarde was normaal. Röntgenonderzoek: thoraxröntgenbeeld passend bij longemfyseem; CT-thoraxbeeld van een ernstige bulleuze longdegeneratie van alle kwabben, met name centraal, en naar de periferie iets afnemend. Slank mediastinum zonder lymfklierzwelling. Röntgenfoto van het skelet: geen osteolytische haarden; MRI van de hersenen: infundibulumregio te dik. Dit beeld kan passen bij histiocytose. Longfunctieonderzoek: ernstig obstructief beperkte functie, niet reagerend op terbutaline. Broncho-alveolaire lavage: geen duidelijke afwijkingen.

Therapie en beloop

Er werd gestart met prednison 40 mg per dag. Lokaal werd povidon-jood (Betadine-jodium en -shampoo) en flumetasonpivalaat-clioquinolpasta toegepast. Er trad een verbetering van de huidafwijkingen op. De longfunctie ging aanvankelijk niet verder achteruit, maar in verband met de slechte waarde hiervan werd de patiënt aangemeld voor longtransplantatie.

Bespreking

Histiocytaire aandoeningen vormen een groep zeer uiteenlopende ziektebeelden die op elke leeftijd kunnen voorkomen met verschillende lokalisatie, beloop en prognose.1 Deze histiocytaire aandoeningen worden gekenmerkt door proliferatie van cellen van het mononucleaire-fagocytensysteem, afkomstig van precursorcellen uit het beenmerg. Bij Langerhans-celhistiocytose (LCH) is er proliferatie van de Langerhans-cel. In het verleden werd dit ziektebeeld gerangschikt onder de term ‘histiocytosis X’ (Lichtenstein). Botlaesies zijn vaak symptoomloos en de huidafwijkingen op het behaarde hoofd lijken veel op seborroïsch eczeem. Longaantasting treedt meestal in het derde decennium op. In een later stadium kan er sprake zijn van de vorming van grote bullae met interstitiële fibrose en emfyseem. Ook kunnen het centrale zenuwstelsel en endocriene klieren zijn aangedaan, waarvan diabetes insipidus een symptoom is. De behandeling van LCH is afhankelijk van de uitgebreidheid. De tot de huid en het bot beperkte LCH heeft een goede prognose. De prognose van LCH is afhankelijk van de leeftijd, het aantal aangedane organen en de mate van orgaandisfunctie.

S.M.Couwenberg, W.I.van der Meijden en A.J.van 't Veen (Rotterdam), Cutaan angiosarcoom

Anamnese

Een 53-jarige man verscheen in april 1996 op onze polikliniek. Er was sinds juli 1995 sprake van een zwelling onder het linker oog. De afwijking werd langzaam groter en roder. In de loop van de tijd trad er tevens zwelling op van een groot deel van het gelaat. Patiënt was werkzaam als chemisch analist in een bedrijf waar plastic geproduceerd werd. Er was geen allergie bekend. Elders was wegens vermoeden van erysipelas een kuur erytromycine gegeven. Er trad echter geen verbetering op.

Dermatologisch onderzoek

Beiderzijds paranasaal, links meer dan rechts, werd een matig scherp begrensde erythemateuze en geïndureerde huid gezien (figuur 6). Ter plaatse van de neusrug en in de beide infraorbitale regio's waren eveneens zwelling en geïndureerde roodheid aanwezig.

Histologisch onderzoek

Over de gehele breedte van de dermis werd een proliferatie van monomorfe middelgrote endotheelcellen rondom grillige vaatlumina gezien met ook uitbreiding in de subcutis. Er was een splijtende groeiwijze, waardoor structuren in pseudopapillaire vormsels veranderden. Oppervlakkig was er dyselastosis. Het aantal mitosen was schaars. Immunohistochemisch onderzoek: de verspreid aanwezige endotheelcellen kleurden met CD31- en CD34-antigeenmarkers.

Aanvullend onderzoek

Aan het hart en de longen en in het abdomen werden geen bijzonderheden gevonden. De lymfklieren, de lever en de milt waren niet vergroot. KNO-onderzoek: geen afwijkingen. Laboratoriumonderzoek: BSE 6 mm/ 1e uur; hematologische en biochemische screening: geen afwijkingen. Röntgenonderzoek: CT-scan sinussen: hoewel de rechter sinus frontalis geringe slijmvlieszwelling toonde, ontbraken er duidelijke afwijkingen in de sinussen. Thoraxröntgenfoto: geen afwijkingen. Duplexscan van de Vv. jugulares internae: geen afwijkingen.

Therapie en beloop

Er kon een partiële remissie van het cutane angiosarcoom worden bereikt door chemotherapeutische behandeling met 4 kuren doxorubicine, gevolgd door bestraling gedurende 2 maanden met in totaal 60 Gy in 30 fracties. De huid was met enige hyperpigmentatie vrijwel genezen. Het rechter oog liep onvermijdbare schade op door de bestraling. In oktober 1996 ontwikkelde zich langzaam een drietal plekken rond de mond. Het klinische vermoeden van een recidief van het cutane angiosarcoom werd histopathologisch bevestigd. Tevens werden nu halskliermetastasen aangetroffen. Opnieuw volgde chemotherapie, nu met hoge doses ifosfamide (stikstofmosterdderivaat), waarmee weer een partiële remissie werd bereikt. Gezien de al snel bereikte grenzen van toxiciteit werd het middel in lage doses tot juli 1997 gegeven. Na een periode van een klinisch stabiele toestand was er in september 1997 weer sprake van progressie.

Bespreking

Cutaan angiosarcoom of maligne hemangio-endothelioom is een zeldzame tumor (1 van alle sarcomen), die uitgaat van het vaatendotheel in de dermis met mogelijk invasie in de subcutis. Cutaan angiosarcoom komt het frequentst in huid en weke delen voor. Vooral bij oudere blanke mannen zijn de voorkeurslokalisaties de schedelhuid en de bovenste helft van het gelaat. Daarnaast is er een relatie met chronisch lymfoedeem en eerder ondergane radiotherapie. Klinisch manifesteert het cutane angiosarcoom zich met geïnfiltreerde rode, roodblauwe of paarse papuleuze, nodulaire en plaquevormige elementen, ulceratie of in geval van preëxistent lymfoedeem eerst met ecchymosen. Later vloeien de elementen meer samen. In het begin is verwarring met cellulitis, erysipelas of andere (benigne) aandoeningen mogelijk.

De prognose na behandeling is in het algemeen nog onbevredigend.1 De grootte van de tumor heeft overigens meer voorspellende waarde dan de histopathologische kenmerken. Metastasering geschiedt vooral naar de longen, de pleura en de thoraxwand.