Monoklonale antistoffen

Behandeling met neutraliserende antistoffen in een vroege fase van virale besmetting om (ernstige) ziekte te voorkomen, is een bekend concept. Het wordt bijvoorbeeld toegepast voor hepatitis B.1 Of en in welke mate een dergelijke strategie effectief is, hangt af van meerdere factoren. Zo zijn onder andere de affiniteit van de antistof voor het virus, de bereikte antistoftiter en vooral de tijdigheid van toediening van belang. Een voordeel is dat antistoffen na toediening direct actief zijn, terwijl het na vaccinatie even duurt voor antistoffen worden aangemaakt. Bovendien kan zo ook een antistoftiter worden gegenereerd in personen die door een immuundeficiëntie geen antistoffen aanmaken na vaccinatie.

Inmiddels zijn er voor de behandeling van infectie met SARS-CoV-2 meerdere antistofproducten in diverse fasen van ontwikkeling.2 Deze gesynthetiseerde antistoffen oefenen hun neutraliserende werking uit via binding aan het spike-eiwit van het SARS-CoV-2.

Effectiviteit van monoklonale antistoffen

Er zijn 3 klinische dubbelblinde placebogecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken gepubliceerd waarbij monoklonale antistoffen vroeg na het ontstaan van de symptomen (mediaan 3-4 dagen) werden toegediend aan niet-gehospitaliseerde patiënten met covid-19.3,4,5 In al deze studies bestond de onderzoekspopulatie uit relatief jonge patiënten (mediane leeftijd ca. 45 jaar), van wie 50-70% 1 of meerdere risicofactoren had voor een ernstig beloop. In 2 van deze studies werd gebruikgemaakt van een combinatie van 2 antistoffen om het ontstaan van resistente ‘escape’-varianten tegen te gaan. Het primaire eindpunt in deze studies was virale klaring op dag 7 of 11. Ziekenhuisopname was een secundair eindpunt.

In 1 studie werd alleen voor de middelste van de 3 doseringen bamlanivimab een beperkte (0,5 log) statistisch significante reductie van de viral load ten opzichte van placebo waargenomen.3 In een andere studie vond men een vergelijkbaar resultaat voor de combinatie bamlanivimab-etesevimab.4 Uit de gegevens wordt verder duidelijk dat ziekenhuisopname waarschijnlijk te voorkomen is mits er niet al eigen antistoffen aanwezig zijn.6 Het aantal patiënten dat behandeld zou moeten worden om 1 opname te voorkomen ligt op ca. 20, maar zou lager kunnen uitvallen voor patiëntengroepen met een hoog risico op een ernstig beloop. Een grote, dubbelblinde gerandomiseerde studie die monoklonale antistoffen pas toepaste tijdens ziekenhuisopname toonde geen winst op relevante klinische eindpunten, en werd voortijdig gestaakt.7

Implicaties voor de praktijk

Hoewel de onderzoeksresultaten niet geheel consistent zijn, zouden monoklonale antistoffen dus effectief kunnen zijn in het voorkomen van ziekenhuisopname. Toch blijven er veel vragen over. Over de effectiviteit in immuungecompromitteerde patiëntengroepen zijn nog niet voldoende gegevens beschikbaar. Ook is onzeker of bepaalde huidige en toekomstige varianten van het coronavirus wel effectief kunnen worden geklaard met de monoklonale antistofproducten waarvoor momenteel EMA-registratie wordt aangevraagd.

Een relevant praktisch aspect is verder dat de antistoffen intraveneus moeten worden toegediend, en dat de patiënt hierna kort gemonitord moet worden wegens mogelijke infusiereacties (tot 2%). Dit kan alleen met isolatiemaatregelen omdat de patiënt zich in een besmettelijke fase van de ziekte bevindt. Toepassing vormt dus een extra belasting voor de ziekenhuizen, waarbij onzeker is of het zich in de Nederlandse praktijk voldoende terugbetaalt in minder ziekenhuisopnames.

Voor reconvalescent plasma en hiervan afgeleide geconcentreerde antistofproducten gelden vergelijkbare onzekerheden, waarbij wordt uitgekeken naar uitkomsten van lopende klinische onderzoeken naar behandeling in een vroege fase van covid-19.