Moeizaam ontwennen van de beademing: maatwerk en teamwerk

- Weaning from mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD) or left ventricular failure may be difficult.

- At the time of intubation and initiation of mechanical ventilatory support, this treatment is usually life-saving in the short term. Only later on, the condition which necessitated such support may prove irreversible.

- COPD patients often require positive end-expiratory pressure to enable them to trigger the ventilator comfortably.

- Patients with left ventricular failure need pharmacological support to reduce the circulating volume and to reduce left ventricular afterload because the ventilatory support itself reduces both left ventricular preload and afterload.

- Gradual withdrawal of pressure support and gradually increasing periods of T-piece weaning are probably equally effective. New methods have been described but have not yet been tested in randomized controlled trials.

- More important than the method of weaning is the presence of qualified and dedicated nursing support.

- Not all patients can be weaned; for most of those who cannot, prospects are grim. These patients require optimal palliative support with recognition of their autonomy.

Samenvatting

- Ontwennen van de beademing kan vooral bij patiënten met chronisch obstructieve longziekte (COPD) of linkerkamerfalen moeizaam verlopen.

- Op het moment dat geïntubeerd wordt en mechanische beademing wordt gestart, is deze behandeling op korte termijn levensreddend, maar pas later kan het duidelijk worden of de onderliggende oorzaak van de respiratoire insufficiëntie die beademing noodzakelijk maakte, reversibel is.

- Patiënten met COPD hebben vaak tijdens ontwennen extra eindexpiratoire positieve druk nodig om zonder teveel ongemak met drukondersteuning te kunnen ademen.

- Ontwenning bij linkerkamerfalen vraagt om extra vochtonttrekking en farmacologische vermindering van de linkerkamernabelasting, omdat de beademing zelf resulteert in voor- en nabelastingsvermindering van de linker kamer.

- Van alle geteste methoden van ontwenning zijn geleidelijke vermindering van drukondersteuning en steeds langer durende intermitterende perioden van volledig zelf ademen via een T-stuk, afgewisseld met gecontroleerde beademing, vermoedelijk even effectief. Nieuwe methoden lijken veelbelovend, maar zijn nog niet onderworpen aan gecontroleerde gerandomiseerde onderzoeken.

- Deskundige en toegewijde verpleegkundige ondersteuning lijkt belangrijker dan de methode van ontwennen op zich.

- Niet alle patiënten kunnen ondanks optimale ontwenstrategieën ontwennen; voor velen van hen is het perspectief somber. Een optimaal palliatief beleid met respect voor zelfbeschikking moet voor deze patiënten beschikbaar zijn.