Modern onderwijs in histopathologie en radiologie

Radiologische en pathologische beeldvorming maken een essentieel onderdeel uit van de moderne geneeskunde. Microscopisch onderzoek van cellen en weefsels vormt sinds jaar en dag de basis van de klinisch-pathologische diagnostiek. De snelheid, eenvoud en trefzekerheid van microscopisch onderzoek is en blijft verbluffend. Binnen de radiologie heeft de conventionele röntgenfoto evenzeer een centrale plaats behouden, hoewel er veel nieuwe technieken zijn bijgekomen.

Ook voor de begripsvorming van ziekteprocessen in de geneeskundestudie zijn microscopie en radiologie zeer effectief gebleken: het tonen van microscopisch en radiologisch beeldmateriaal maakt talloze ziekteprocessen aanschouwelijk en beter begrijpelijk. Technologische ontwikkelingen in beide vakgebieden hebben geleid tot uitbreidingen en veranderingen in het spectrum van beeldvormende technieken en in de rol die zij vervullen in de dagelijkse klinische praktijk.

In het Raamplan 2009, het document waarin de eindtermen van de masteropleiding geneeskunde zijn opgenomen, staan beeldvormende technieken weliswaar genoemd, maar er is niet nader gespecificeerd, wat de basisarts van de beeldvorming precies moet weten.1 Hoe zorgen we dat de arts van straks, dus de student van nu, voldoende op de hoogte is van deze technieken en van de mogelijkheden die deze bieden in de patiëntenzorg?

Histopathologie en radiologie in het verleden

In de geneeskundecurricula is er van oudsher relatief veel aandacht voor pathologieonderwijs. Microscopie was in nagenoeg elk curriculum aanwezig. Voor radiologieonderwijs echter was vaak weinig ruimte. Meer dan een klein practicum ‘plaatjes kijken’ op een donkere radiologieafdeling, of een niet-geïntegreerde collegecyclus, dat wil zeggen zonder klinische inbedding, werd over het algemeen niet aangeboden. In het nabije verleden werden radiologiebeelden ingezet tijdens geïntegreerde anatomie-radiologiepractica, waarbij de virtuele dwarsdoorsneden van CT en MRI gebruikt werden om anatomische kenmerken te illustreren. Van Schaijk stelde in zijn inaugurele rede in 2009 aan de Universiteit van Utrecht dat de meeste radiologische beelden als illustratie getoond werden tijdens colleges van ándere klinische vakken.2 Dit was een ongewenste situatie, want er werd op deze manier geen recht gedaan aan het belang van beeldvormend onderzoek in de kliniek. Het beeld is niet alleen maar een illustratie van een ziektebeeld, maar een belangrijk middel om klinische problemen op te lossen.2 Dat moet dan ook op die manier in het geneeskundecurriculum tot uitdrukking komen.

Landelijke initiatieven over medische vervolgopleidingen, weergegeven in verschillende herziene opleidingsplannen, zowel als regionale geluiden, waargenomen tijdens evaluaties van het radiologieonderwijs binnen het gestructureerd cursorisch onderwijs genaamd ‘common trunk-onderwijs’ voor heelkunde in het Academisch Medisch Centrum en het VU Medisch Centrum (VUmc), vragen om meer radiologieonderwijs in het basiscurriculum geneeskunde. Een verdere uitwerking hiervan ligt bij de Nederlandse Vereniging van Radiologie.

Histopathologie en radiologie in de toekomst

Mogelijkheden om beelden te tonen, te integreren in het onderwijs, te distribueren en in te zetten bij de toetsing, zijn in de laatste jaren enorm toegenomen, vooral door de stormachtige ontwikkelingen in de informatietechnologie.

Histopathologie

Veel geneeskundefaculteiten stappen momenteel geheel of gedeeltelijk over op ‘virtuele microscopie’, wat neerkomt op de bestudering van gedigitaliseerde histologische preparaten met behulp van software die sterk doet denken aan Google Earth. Navigeren, in- en uitzoomen, plaatsen van merktekens en commentaar, is eenvoudig mogelijk op het beeldscherm. De systemen zijn gebruiksvriendelijk en snel, doordat alleen de data, benodigd voor de beeldvorming bij de gekozen vergrotingsfactor en het daarmee samenhangende blikveld, van de server worden ‘opgehaald’ (figuur 1).

De praktische voordelen van deze virtuele microscopie zijn groot. Eén unieke coupe volstaat voor de digitalisatie en deze kan door alle studenten overal en altijd bestudeerd worden en kan ook worden opgenomen in verschillende onderwijsvormen. Voor het onderwijs in de microscopische pathologie geldt, dat een geïntegreerde benadering in het bachelorcurriculum de beste mogelijkheden biedt om de student grip te laten krijgen op de beelden en de interpretatie daarvan. In het geneeskundecurriculum van het VUmc, ‘VUmc compas’ genaamd, werd virtuele microscopie recent geïntroduceerd in het pathologieonderwijs (http://webmicroscope.vu.nl/Default.aspx). Studenten reageerden bijzonder enthousiast en het niveau van microscopiekennis en -inzicht van de studenten schoot omhoog, zoals bij toetsing bleek.

Radiologie

Voordat de studenten een radiologische afbeelding kunnen begrijpen en de afwijking op de foto kunnen onderscheiden, moeten ze inzicht hebben in de radiologische technieken zelf.3 Het is verstandig om in het medisch curriculum zo snel mogelijk te beginnen met radiologieonderwijs.3,4 Binnen het geneeskundecurriculum van de Universiteit van Amsterdam, ‘Curius (plus)’ is, in navolging van het UMCU, een zelfstandig radiologiecurriculum gebouwd. Met een geïntegreerd radiologie-anatomieblok (‘3-dimensionale mens’) als basis, is een longitudinale leerlijn voor radiologie ingeweven in het bachelorcurriculum. Dit radiologiecurriculum heeft zijn eigen leerdoelen, zet eigen leermiddelen in en toetst zelfstandig. Het onderwijs behelst toepassingen van de fysica in een klinische context, de invloed van de techniek op de beeldkwaliteit en inzicht in de normale anatomisch kenmerken. Het wordt door studenten gewaardeerd en is bij toetsing succesvol gebleken. Studenten worden bijvoorbeeld door deze contextueel aangeboden fysica al vroeg bewust gemaakt van stralenbelasting en de risico’s daarvan. De artsen van straks worden zo beter in staat gesteld hun verantwoordelijkheid te nemen bij de voorlichting aan hun patiënten voor wat betreft stralenbelasting.5 Na deze vroege kennismaking met toegepaste fysica en de achtergrond van het vervaardigen van radiologiebeelden, zal de student de juist geleerde anatomische eigenschappen ook in het radiologisch beeld herkennen. Middels deze benadering van ‘just-in-time learning’ (leren op het moment dat de kennis nodig is) wordt de boodschap van de getoonde opname beter begrepen.

Terminologie Om aan te kunnen sluiten bij de dagelijkse klinische praktijk is het noodzakelijk dat ook de specifieke terminologie van de beide beeldvormende disciplines wordt aangeleerd. Immers, om een uitslag van beeldvormend onderzoek te lezen, te participeren in een klinische bespreking of een vakcollege te volgen, moeten studenten de termen begrijpen en zelf kunnen hanteren. Op die manier zal de communicatie tussen artsen kunnen verbeteren en zullen fouten door miscommunicatie wellicht vermeden kunnen worden.3

Radiologisch denken De toekomstig aanvragend arts zal radiologisch onderzoek het effectiefst kunnen inzetten wanneer hij of zij als student het ‘radiologisch denken’ is bijgebracht. Studenten zullen radiologie dan niet alleen zien als de manier om door de mens heen te kijken, maar om het verborgen antwoord te vinden middels een beeld. Zij moeten inzien dat radiologie niet louter berust op kijken, zoals naar een vakantiefoto, maar vooral op interpreteren. Allereerst zal een belangrijk deel van de informatie in het plaatje door iedere kijker gezien kunnen worden (denk hierbij aan de grootte en de grenzen van het letsel). Dit aanleren is de eerste stap in het radiologisch kijken. De tweede stap is verdere classificatie, bijvoorbeeld: hoe scherp zijn de grenzen van de bottumor op de foto, zijn er specifieke weefselkenmerken zichtbaar? Dit vraagt beduidend meer achtergrondkennis, die zeker niet vanzelfsprekend bij de student aanwezig zal zijn. Bovengenoemde items geven de radiologische context weer. De belangrijke volgende stap, de interpretatie, zal kunnen plaatsvinden nadat ook kennis is genomen van de non-radiologische context, zoals de voorgeschiedenis, de gevonden afwijkingen bij lichamelijk onderzoek en de uitkomsten van laboratoriumonderzoek. Integratie van deze informatie optimaliseert het gebruik van de radiologie in de dagelijkse praktijk.

Studenten die vroeg blootgesteld zijn aan radiologieonderwijs hebben gedurende hun coschapfase een grotere betrokkenheid bij de radiologie, zijn beter in staat om gerichte aanvragen te doen en hebben meer zicht op de radiologische manier van denken.3

Responsgestuurd onderwijs

Een waarschuwing is op zijn plaats. Het ligt voor de hand dat het laten zien van afbeeldingen bijdraagt aan de begripsontwikkeling van de student. Echter, men is als docent te snel geneigd te denken dat iedere student die aandachtig naar een afbeelding kijkt, daadwerkelijk begrijpt wat daarop te zien is. De kloof tussen de kennis van de docent en van de student wordt op dit punt nogal eens onderschat, of zelfs volledig over het hoofd gezien.6 Het gevolg is, dat de docent met zijn of haar uitleg, hoe enthousiast ook gegeven, de student niet echt bereikt. De student zal het getoonde niet of slechts ten dele begrijpen en het besprokene veelal niet kunnen reproduceren. De beoogde bijdrage aan de begripsontwikkeling is niet gelukt.

Stemkastjes Voor effectief onderwijs moet de docent zich verdiepen in het kennisniveau van de toehoorders. Om dit niveau snel inzichtelijk te krijgen, is er de mogelijkheid van zogenaamde stemkastjes (‘audience response’-systemen, ook wel ‘clickers’ genoemd), die de docent tijdens grootschalig onderwijs kan toepassen (figuur 2).7,8 Door gebruik te maken van adaptieve invulling van de powerpointpresentatie kan de docent optimaal aansluiten bij het kennisniveau van de toehoorders: wanneer een tevoren vastgesteld percentage juiste antwoorden op een getoonde vraag gehaald is, zal de powerpointpresentatie verder gaan met de ‘moeilijke versie’, maar wanneer het percentage niet wordt gehaald, worden de makkelijker dia’s gekozen. De powerpointpresentatie is zodanig afgesteld dat er na de beantwoording van de vraag een aftakking plaatsvindt die wordt gestuurd door het percentage goede antwoorden, gegeven door de zaal.

Dit systeem is niet alleen toepasbaar voor onderwijs aan studenten; ook in bij- en nascholingsbijeenkomsten kan op deze wijze tijdens de voordracht worden ingespeeld op het gemiddelde kennisniveau van het gehoor. Degenen, die veel beeldmateriaal in hun onderwijs gebruiken, zoals radiologen en pathologen, kunnen de effectiviteit hiervan op deze wijze gemakkelijk toetsen.

Beschikbaarheid van beeldmateriaal voor onderwijs op internet Verzamelingen van gedigitaliseerde pathologiecoupes en radiologisch beeldmateriaal zijn op het web te vinden en veelal gratis toegankelijk (voorbeelden zijn: www.digitalpathologyassociation.org en www.radiologyassistant.nl). We zien dat momenteel op het virtuele podium van het internet een nieuwe krachtmeting ontstaat tussen ambitieuze docenten en onderwijsinstellingen, die niet alleen hun eigen studenten van hoogwaardig onderwijsmateriaal willen voorzien, maar ook mikken op een internationaal en veel groter gehoor van geneeskundestudenten die allen gratis toegang hebben tot dit studiemateriaal (colleges en andere presentaties, digitale leerprogramma’s inclusief beeldmateriaal).

Deze ontwikkelingen geven reden tot optimisme over de toekomst van het onderwijs in beeldvormende technieken en hun toepassingen. Meer dan in het verleden mogelijk was, kunnen klinisch-pathologische en radiologische beelden gemakkelijk en tegen geringe kosten worden opgenomen in het onderwijs. Hiermee kan het begrip van ziekteprocessen worden verdiept en kan de interactie tussen clinici, radiologen en klinisch pathologen worden geoptimaliseerd.

Conclusie

Moderne onderwijsmiddelen stellen bevlogen docenten in staat om de essentiële kennis omtrent beeldvormende technieken, met name microscopische pathologie en radiologie, aan de studenten aan te bieden. Het bouwen van een eigen curriculumdeel, met eigen leerdoelen en eigen toetsing, kan hierin behulpzaam zijn. Het verschil in kennis tussen novice en expert moet erkend en herkend worden, en verdient veel aandacht. Het kunnen kijken naar, denken over en inzetten van deze technieken behoort in het arsenaal van de moderne dokter.

Leerpunten

• Vroeg in het geneeskundecurriculum aanbieden van onderwijs over beeldvormende technieken bevordert de verdere toepassing van deze kennis verderop in het curriculum.

• Adequate interpretatie en adequaat gebruik van radiologisch en pathologisch beeldmateriaal door studenten en aiossen is een belangrijke competentie. Sommige universiteiten hebben daarvoor een separate leerlijn beeldvormende technieken ontwikkeld.

• Bij ‘virtuele microscopie’ worden microscopische preparaten ingescand waarna ze op een beeldscherm kunnen worden bekeken. Hierdoor zijn in de onderwijssituatie vele gebruikers mogelijk.

• In de radiologie moeten studenten leren dat het niet alleen gaat om een manier om door de mens heen te kijken, maar om het verborgen antwoord te vinden middels een beeld. Zij moeten inzien dat radiologie niet louter berust op kijken, zoals naar een vakantiefoto, maar vooral op interpreteren.

• Met ‘stemkastjes’ kan men tijdens een college een powerpointpresentatie met radiologie- of pathologiebeelden aanpassen aan het kennisniveau van de toehoorders.