Mitigatie of containment?

artikel

De COVID-19 beheersstrategie is onderwerp van heftige discussie geworden: voorstanders van containment zetten zich af tegen anderen die – volgens de containmentaanhangers – een mitigatiestrategie bepleiten. Ik schijn bij de tweede groep te horen, maar vraag me af of dat werkelijk zo is.

Allereerst, wat verstaan we onder beide begrippen? Containment (beheersing) betekent dat, in geval van covid-19, alles op alles gezet wordt om het aantal infecties zo laag mogelijk te houden. Mitigatie (indammen) betekent dat een bepaalde incidentie van infecties geaccepteerd wordt.

Ik acht het streven naar 0 infecties niet realistisch. Daarvoor is het virus te ongrijpbaar en te wijd verspreid en is ons land te open. Net als de meeste andere landen in de wereld zullen we moeten accepteren dat SARS-CoV-2 onder ons is en dat we beheersmaatregelen moeten blijven nemen tot groepsimmuniteit ze overbodig maakt. Hopelijk bereiken we dat snel met een vaccin. Maar zelfs dan is het waarschijnlijk dat het virus blijft circuleren, vergelijkbaar met de griep.

Dan nog kun je naar een zo laag mogelijke incidentie van infecties streven. Daartoe hebben we algemene maatregelen om de verspreiding te beperken en meer specifieke maatregelen om geïnfecteerde en infectieuze personen op te sporen, en verdere verspreiding te voorkomen.

Die algemene maatregelen zijn zeer effectief. Immers, de lockdown (in welke vorm dan ook) bracht in alle landen waar hij is toegepast de effectieve R-waarde van ruim boven de 2 naar beneden de 1. De geschatte effectiviteit was 80%. Weinig vaccins zijn zo effectief. De keerzijde is dat zo’n lockdown grote maatschappelijke en economische gevolgen heeft en dus maar kortdurend ingezet kan worden.

Bij het afbouwen van de lockdown (de exit-strategie) worden de meer specifieke maatregelen belangrijk: het detecteren van infectieuze personen, gevolgd door bron- en contactonderzoek om elke brandhaard in de kiem te smoren. Dat is mensenwerk, waardoor de capaciteit – of je het wilt of niet –begrensd is. De testcapaciteit, bijvoorbeeld, is in Nederland uitgebreid van ongeveer 4000 per dag (in maart) tot bijna 40.000 testen per dag nu, en de ambitie is om te groeien naar 100.000 per dag. Dat is veel, maar nog steeds slechts een fractie van de populatie; een half procent. En de mogelijkheid om capaciteit uit te breiden is afhankelijk van de beschikbare materialen die van buitenlandse leveranciers betrokken moeten worden.

Het aantal GGD’ers dat bron- en contactonderzoek kan uitvoeren, is gegroeid van minder dan 100 eind februari tot meer dan 2000 nu. Maar zelfs met een verviervoudiging daarvan zullen niet alle infecties voorkomen kunnen worden.

Daarom kunnen we niet anders dan accepteren dat het virus voorlopig onder ons is en infecties veroorzaakt. En dat gaat gepaard met ziekenhuisopnames en sterfte, net zoals dat elk jaar aan de orde is met andere virussen die longontsteking veroorzaken.

Omdat deze pandemie nog wel even zal duren, kunnen de maatschappelijke en economische gevolgen van de beheersmaatregelen niet genegeerd worden. Versoepeling van maatregelen verlicht die gevolgen, maar dan krijg je weer meer infecties. Het bepalen van de balans tussen die twee is de verantwoordelijkheid van de beleidsmakers, en dat is uiteindelijke het kabinet. Er zijn verschillende maten die daarbij gebruikt kunnen worden om te bepalen of het tijd is voor aanscherping of juist versoepeling van maatregelen, zoals de R-waarde, het aantal infecties, het aantal ziekenhuis- of IC-opnames of het aantal sterfgevallen ten gevolge van covid-19. Een paar weken geleden reageerde het kabinet met aanscherping op basis van een R-waarde die gedurende 2 weken boven de 1 was gestegen en een toename van het aantal vastgestelde infecties van 0,2 tot 3,8 per 100.000 inwoners per dag. Die infecties traden vooral op bij jongeren en het aantal ziekenhuisopnames in heel Nederland was in die periode 8 per dag, waarmee de toegankelijkheid van de zorg op geen enkele wijze in het gedrang kwam. De aanscherping lijkt het gewenste resultaat te hebben gehad, want daarna daalden het aantal infecties en de R-waarde.

Is dit nou containment of mitigatie? Ikzelf denk: containment binnen de grenzen van wat mogelijk en maatschappelijk wenselijk is. Maar als anderen dat mitigatie noemen, vind ik het ook goed.

Hoe nu verder? Het kabinetsbeleid is gericht op het beschermen van kwetsbaren en het toegankelijk houden van de gezondheidszorg. De status quo is een maatschappij waarin de besmettingsmogelijkheden voor dit virus behoorlijk gereduceerd zijn. Met een effectieve R-waarde van ongeveer 1 worden beide doelstellingen behaald. Het aantal besmettingen verder terugdringen, en dus expliciet streven naar een R-waarde van bijvoorbeeld 0.8, laat zich moeilijk rijmen met versoepeling van maatregelen. Meer testen en isoleren kan helpen, maar als dat vervolgens leidt tot het versoepelen van maatregelen, wordt de kans op verspreiding juist groter wanneer dat controlemechanisme om wat voor reden dan ook faalt.

Een ander geluid is dat we meer oog moeten hebben voor de economische gevolgen van de maatregelen. ‘Besmettingen treden vooral op bij jongeren en het aantal ziekenhuisopnames ten gevolge van covid-19 is erg laag. Dus is er ruimte om te versoepelen.’ Daarnaast geldt dat kwetsbaren elk jaar een risico op longontsteking en ziekenhuisopnames hebben, dus waarom dat nu ook niet accepteren, zolang de toegankelijkheid van zorg niet in gevaar komt? Met de huidige aantallen covid-19 patiënten op de Nederlandse ICs komt de overige zorg nog lang niet in de knel. Echter, versoepeling van maatregelen kan tot een snelle toename van infecties leiden, zoals eerder gezien.

Beide scenario’s hebben dus aanzienlijke risico’s en betrouwbare voorspellingen ontbreken. Elke beleidskeuze zal kritiek opleveren. De huidige koers misschien nog wel het meest, hoewel die waarschijnlijk de minste risico’s oplevert voor kwetsbaren en toegankelijkheid van zorg. Zie hier een mooi thema voor de verkiezingen, als het vaccin onverhoopt toch op zich laat wachten.