Mishandeling van vrouwen binnen de partnerrelatie: signalering in de medische praktijk

Dames en Heren,

Mishandeling binnen de partnerrelatie (‘partnergeweld’) komt veel vaker voor dan vermoed. Vrouwen zijn wereldwijd veel vaker het slachtoffer dan mannen. Tenminste 1 op de 5 vrouwen heeft ooit in een intieme partnerrelatie lichamelijk, geestelijk of seksueel geweld of combinaties hiervan ervaren.1 2 De negatieve gevolgen voor de gezondheid op de korte en lange termijn worden algemeen erkend. Ook maken mishandelde vrouwen veel meer gebruik van gezondheidszorgvoorzieningen dan niet-mishandelde.3-5 In 1992 bleek uit een landelijk grootschalig survey-onderzoek in Nederland dat 21 van de ondervraagde vrouwen ooit fysiek partnergeweld had meegemaakt. Bij de helft van deze vrouwen ging het om ernstig fysiek geweld in de huidige relatie. Non-responsonderzoek toonde aan dat deze uitkomst zeker geen overschatting was van het probleem.6 Onder vrouwelijke patiënten ouder dan 16 jaar die de huisarts bezochten, was de prevalentie van partnergeweld zelfs 37-41.7-9

Een recent Australisch rapport over ziektelast door partnergeweld laat zien dat uiteenlopende en blijvende effecten op de lichamelijke en geestelijke gezondheid van vrouwen het gevolg zijn. Partnergeweld is verantwoordelijk voor 9 van de totale ziektelast van vrouwen tussen de 15 en 44 jaar. Het is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij vrouwen in deze groep en leidt frequent tot invaliditeit en ziekte. Hiermee wordt de ziektelast van bekende risicofactoren als hoge bloeddruk, roken en obesitas verre overschreden (www.vichealth.vic.gov.au/rhadmin/articles/files/Final20Report.pdf).10

Uit angst, schaamte en schuldgevoel wordt mishandeling zelden spontaan gemeld en er wordt vaak zelfs informatie door patiënten verborgen gehouden.11 Bovendien kent partnergeweld vele verschijningsvormen, wat het signaleren ervan tot een moeilijk probleem voor de arts maakt. Wij bespreken aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten de signalen die de arts alert moeten maken op partnergeweld bij vrouwen.

Patiënt A, een 53-jarige Surinaams-Hindoestaanse vrouw, heeft sinds kort een baan. Een jaar geleden was zij gescheiden; zij zorgde alleen voor haar 3 kinderen in de adolescentenleeftijd. Sinds 5 jaar zat zij in de praktijk en bezocht zij tenminste 8-10 keer per jaar het spreekuur van de huisarts met pijnklachten van het bewegingsapparaat. Bij lichamelijk onderzoek kon nooit een specifieke diagnose worden gesteld; de functies van de gewrichten waren niet gestoord, maar elke beweging deed pijn. Het aanvullend laboratorium- en röntgenonderzoek had ook nooit aanknopingspunten voor een onderliggend lijden opgeleverd. Oefentherapie hielp niets en werd gestaakt. Patiënte gebruikte regelmatig pijnstillers, paracetamol of NSAID’s.

Op een dag meldde zij zich aan de balie van de praktijk voor verzorging van een sinds 4 dagen bestaande wond van de rechter hand. De praktijkassistente riep de huisarts erbij. Bij inspectie had zij een oedemateuze hand met aan de basis van de duim naar de wijsvinger een diepe, rafelige snijwond die flink ontstoken was. De functies van duim en wijsvinger waren intact. ‘Een ongelukje in de keuken gehad’, luidde haar verklaring. Op de vraag waarom zij hiervoor niet eerder hulp gezocht had, antwoordde zij: ‘O, ik dacht dit kan ik zelf wel verzorgen, maar het gaat niet zo goed.’

Een patiënte die regelmatig medische hulp zocht bij klachten die niet goed te duiden waren en die niet reageren op therapie, liet nu achterwege om hulp te zoeken voor een aandoening waarvoor wél medische hulp geïndiceerd is. Na een moment stilte constateerde de huisarts dat zij erg laat kwam voor hulp. Op de vraag of dit de werkelijke gang van zaken was geweest, vertelde patiënte dat haar ex-man haar thuis bezocht had en in de keuken, bij een woedeaanval, een fles op haar hoofd kapot geslagen had. Bij het afweren van de kapotte fles schermde zij haar gezicht af met haar rechter hand en zo was de wond ontstaan. Zij mocht geen medische hulp zoeken van haar ex-man, op straffe van nog meer geweld. Bij verder onderzoek bleken er ook verwondingen te zijn op het behaarde hoofd en aan de linker onderarm. Die waren spontaan genezen, dus had zij daarvoor geen hulp gevraagd.

De ex-man bleek het gezin nog regelmatig te bezoeken vanwege de kinderen. Jarenlang werd zij door hem vernederd en geslagen, op het hoofd, de rug en de borst en draaide hij haar armen en polsen om als zij zich tegen zijn eisen verzette, bijvoorbeeld op seksueel gebied. Hierdoor ontstond soms direct na de trauma’s pijn in de rug, de schouders en het hoofd. Vaker voelde zij zich gespannen en somber. Soms was zij bang voor blijvend letsel. Tenslotte besloot zij te gaan scheiden, gesteund door haar kinderen die inmiddels de mishandeling van hun moeder niet langer tolereerden. Uit angst had zij nooit hulp gezocht.

Na wondtoilet werd patiënte behandeld met een breedspectrumantibioticum gedurende 1 week. Zij genas voorspoedig. Tijdens het nagesprek vertelde zij dat haar ex-echtgenoot in een aanval van jaloezie tot deze daad was gekomen. Zij kwam tot de conclusie dat verder contact met hem te veel risico op herhaling met zich bracht. Na 3 jaar blijkt zij nog steeds in staat om dit besluit te handhaven en komt zij nog maar 1-2 keer per jaar op het spreekuur.

Patiënt B, een 32-jarige, alleenstaande Nederlandse moeder, werkt op de administratie van een groot bedrijf. Zij is nooit gehuwd geweest. Sinds de geboorte van haar dochter, bijna 2 jaar geleden, had zij haar werk regelmatig verzuimd wegens ziekte. Zij had vaak maagpijn en was misselijk. Antacida hadden weinig effect. Aanvullend onderzoek naar de aanwezigheid van Helicobacter pylori was negatief. Zij reageerde ontkennend op vragen naar spanningen, hoewel evident was dat het alleenstaand moederschap haar niet gemakkelijk viel. Zij had tenminste 3 keer per maand contact met de huisarts of assistente over haar kind. Het ging meestal over voedingsproblemen, koorts, hoesten of huilen.

Al vóór haar zwangerschap bezocht zij de huisarts minimaal 8 keer per jaar met slaapklachten, astma-aanvallen bij veel roken en regelmatig terugkerende klachten van fluor vaginalis. Er werd 3 maal een Chlamydia-infectie vastgesteld en behandeld. Nu vroeg zij bij de assistente een herhaalrecept voor oxazepam dat zij eerder kreeg voorgeschreven door een waarnemend huisarts vanwege spanningshoofdpijn. De assistente verwees haar naar het spreekuur, zoals afgesproken bij dit type verzoeken aan de balie.

In het consult bij de huisarts werden ook haar maagklachten geëxploreerd, waarbij opviel dat zij erg veel rookte. Zij zei dat zij zich voortdurend gespannen voelde. Zelf zag zij ook de relatie tussen haar rookgedrag en de maagklachten, maar ‘gezien haar situatie’ zag zij geen kans te stoppen. Op de vraag naar wat zij precies bedoelde met ‘situatie’ antwoordde zij ontwijkend. Daarop vroeg de huisarts rechtstreeks hoe de relatie met de vader van haar dochter was. Was deze nooit, af en toe of altijd spanningsvol? Het antwoord was: altijd. Het uitpraten van meningsverschillen liep altijd uit op ruzie met fysiek geweld. Zij moest altijd doen wat hij haar opdroeg en mocht niet van mening verschillen met hem. Op de vraag of zij bang voor hem was, antwoordde zij zonder omhaal: ‘Ja, heel erg.’ Daarop vertelde zij dat hij haar ook regelmatig bedreigde met de dood en dat hij dreigde haar dochter bij haar weg te halen. Daarom besloot zij 2 maanden geleden om hem niet langer meer binnen te laten. Daarna werden de bedreigingen ernstiger. Hij bleef steeds vaker om haar huis heen hangen, waardoor zij niet meer alleen naar buiten durfde. Uit angst voor represailles had zij geen aangifte durven doen bij de politie. Zij merkte dat de heftige angst altijd gepaard ging met misselijkheid en maagpijn. Het geweld ontstond al vanaf het begin van hun relatie en verergerde tijdens haar zwangerschap. De angst dat haar kind ook risico zou lopen op mishandeling had de doorslag gegeven om de relatie te beëindigen. Daarmee waren de problemen en haar klachten echter de wereld nog niet uit.

Zij werd verwezen naar het telefonisch meldpunt voor huiselijk geweld ter plaatse voor opvang. Ook werd haar geadviseerd om melding te doen bij de politie. Het huidige beleid van het Openbaar Ministerie bij dit soort meldingen is dat de politie kan overgaan tot verhoor en proces-verbaal zonder aangifte. Zij was erg opgelucht dat zij eindelijk haar verhaal had kunnen vertellen en daardoor de moed kon opvatten om hulp te zoeken. Inmiddels heeft zij meer grip op haar situatie gekregen en is het contact veel opener. Zij consulteert veel minder en vraagt geen tranquillizers meer.

Patiënt C, een 36-jarige Nederlandse vrouw, was recent na haar echtscheiding in de praktijk gekomen met haar 3 zonen in de puberleeftijd. In haar medische voorgeschiedenis stond vermeld dat zij tot haar 16e jaar meerdere malen per week door haar stiefvader seksueel was misbruikt. Zij werkte 26 uur per week in de gezondheidszorg. Zij bezocht het spreekuur met de mededeling dat zij van de bedrijfsarts een verwijzing naar de psychiater moest vragen. Zij zat immers al 6 maanden in de ziektewet in verband met chronische moeheid. Er trad geen verbetering op. Aan het begin van de moeheidsepisode waren bij uitgebreid onderzoek naar een lichamelijke oorzaak geen afwijkingen gevonden. De bedrijfsarts wilde nu behandeling door de psychiater.

Tijdens het consult bij de huisarts bleek dat zij al jarenlang slecht sliep; zij was heel vroeg wakker, altijd somber gestemd en had nergens zin in. Zij had moeite met de zorg voor haar kinderen, niet alleen financieel, maar ook in de opvoeding. De oudste zoon vertoonde probleemgedrag thuis en op school. Hij spijbelde en kwam op ongeregelde tijden thuis. De inslaapmiddelen die zij van haar vorige huisarts kreeg, sorteerden geen effect. Zij gebruikte op dit moment geen medicijnen. Naar aanleiding van vragen over de relatie met haar ex-echtgenoot, vertelde zij het verhaal van een huwelijk dat 17 jaar duurde en waarin zij vanaf de eerste zwangerschap voortdurend mishandeld was. Die eerste zwangerschap eindigde in een doodgeboorte na een zware mishandeling. De behandelaars destijds wisten dat niet en hadden er ook niet naar gevraagd. Zij had uit angst voor represailles van haar echtgenoot ook niets verteld. Daarna kreeg het echtpaar nog 3 kinderen. De hulp die patiënte zocht en kreeg bij haar kerkgemeenschap was vooral gericht op het instandhouden van het huwelijk. De echtgenoot bleef intussen zijn chronische woede op haar richten. Hierbij liep zij een neus- en een polsfractuur op. Eenmaal deed zij een suïcidepoging. Toen ook de kinderen steeds vaker het slachtoffer werden van mishandeling, besloot zij te gaan scheiden. Het chronische geweld stopte, maar zij moest wel met veel minder financiële middelen zien rond te komen met haar kinderen. Door de voortdurende zorgen persisteerden haar slaapproblemen en zag zij geen kans om fit naar haar werk te gaan. Zij meldde zich ziek wegens moeheid. Ook haar depressie met gebrek aan energie en initiatief bleef onverminderd.

Het was de eerste keer dat zij de mishandelingen in haar huwelijk openlijk met een arts besprak. Het viel haar zwaar dat de echtscheiding geen einde gemaakt had aan haar klachten.

Patiënte kwam in therapie bij de geestelijke gezondheidszorg. Gezien de vele jaren van mishandeling in het huwelijk en het seksueel misbruik in haar jeugd is een langdurig proces te verwachten. Door deze gebeurtenissen in haar leven is zij uiteindelijk niet in staat een normaal bestaan te leiden. Het risico dat haar oudste zoon hetzelfde gedrag als zijn vader gaat vertonen is haar grote zorg.

Partnergeweld wordt gedefinieerd als ‘geweld eenzijdig uitgeoefend door een partner in een intieme relatie’ en bestaat uit lichamelijke, seksuele of geestelijke mishandeling. Hieronder vallen ook seks onder dwang in het huwelijk, stalken, bedreigen, verwaarlozing, het onthouden van financiële middelen, opsluiting en bij migranten het verbod om de taal te leren. Deze 3 casussen laten een diversiteit aan verschijningsvormen van partnergeweld zien. Verwondingen beantwoorden aan het klassieke beeld dat menigeen heeft van partnergeweld. De niet-zichtbare gevolgen, fysiek en mentaal, komen echter veel vaker voor.3 12-14 De signalen die een aanwijzing voor de arts zijn dat er partnergeweld kan zijn, staan in de tabel.

Patiënt A kwam pas toen de wond geïnfecteerd raakte; een dubieuze verklaring voor het ontstaan van een wond en het pas laat zoeken van medische hulp moeten de arts alert maken. Combinatie van dit gegeven met haar gebruikelijke hulpzoekgedrag onderbouwde het vermoeden. Patiënt B probeerde via de assistente een herhalingsrecept voor een kalmerend middel te verkrijgen; de diversiteit van klachten, samenhangend met spanningen, maar ook het soort klacht, zoals recidiverende Chlamydia-infecties, versterkten het vermoeden. Haar afwijzende reactie op de algemene vraag naar spanningen was een belangrijk signaal om door te vragen. Een initiële afwijzende reactie betekent lang niet altijd dat een patiënt geen informatie wil geven. Schaamte en schuldgevoelens weerhouden mishandelde patiënten soms van het rechtstreeks presenteren van het probleem. Patiënt C kwam voor een verwijzing op last van de bedrijfsarts; haar chronische moeheid werd terecht met een depressie in verband gebracht. Haar achtergrond was echter niet geëxploreerd. Mishandelde vrouwen hebben veel vaker een depressie dan niet-mishandelde.12 De voorgeschiedenis met incest en haar echtscheiding dragen bij aan de versterking van het vermoeden van partnergeweld.17

De genoemde signalen zijn gebaseerd op de uitkomsten van grote onderzoeken en zijn terug te vinden in de ziektegeschiedenissen van de 3 patiënten.3 12-16 De combinatie van gegevens uit de voorgeschiedenis, kennis van de context van de patiënt, type hulpvraag en klinische presentatie zijn van grote waarde om het vermoeden te onderbouwen. Huisartsen zijn het meest hiertoe in staat, bij goede verslaglegging en continuïteit van zorg. Maar ook klinisch specialisten die vrouwelijke patiënten behandelen, bijvoorbeeld bij traumata, zwangerschapscomplicaties en psychische problematiek, verkeren in een goede positie om partnergeweld te signaleren.

Vrouwen met geweldservaringen geven vaak hints tijdens het consult. Zij wachten af, maar hopen vaak dat de huisarts doorvraagt.16 18 Specifieke vragen over de relatie zijn hierbij noodzakelijk. Hoe is de relatie met de partner: is deze nooit, soms of altijd spanningsvol? Hoe worden meningsverschillen uitgepraat: meestal gemakkelijk, soms wat moeilijker of altijd met grote moeite? Is de vrouw bang voor haar partner: nooit, soms of altijd?19 Belangrijk is het om te luisteren met compassie zonder te veroordelen, te bevestigen dat partnergeweld nooit geoorloofd is en te allen tijde de vertrouwelijkheid van het consult te benadrukken en te bewaken.15 20 Een patiënte die na langdurig zwijgen over haar situatie uiteindelijk het geweld onthult bij u in de spreekkamer is vaak angstig voor de represailles die haar te wachten staan indien haar stap bekend wordt bij de dader. Vrouwen zijn vaak jaren bezig af te wegen of zij bij hun partner moeten blijven of vertrekken.21 22 Daarom dient de huisarts in een eerste gesprek ook gevaarscriteria met patiënte te beoordelen, bijvoorbeeld met betrekking tot de kinderen, en informatie te geven over hulporganisaties. Hiervoor kunt u verwijzen naar telefonische hulpdiensten, instellingen voor vrouwenopvang bij huiselijk geweld en politie. Voor artsen en patiënten is www.huiselijkgeweld.nl, een website van het ministerie van Justitie, een bron van informatie.

Dames en Heren, een vrouw die u frequent consulteert met een veelvoud aan fysieke en psychische klachten, onverklaarde pijn, ongezond gedrag, dubieuze verklaringen bij traumata of die kinderen heeft met gedragsproblemen, verbergt nogal eens een situatie waarin geestelijk of lichamelijk geweld aanwezig is. Het is bekend dat vrouwen die partnergeweld in het verleden hebben meegemaakt, daar langdurig de negatieve gevolgen van kunnen ondervinden. Artsen van verschillende disciplines zijn in de positie om mishandeling van vrouwen te signaleren, deze professioneel en deskundig te exploreren, en hulp te bieden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: Stichting Theia (Zilveren Kruis Achmea).