Minder vaak neus- en keelamandelen verwijderd bij kinderen

De ingreep

Tonsillectomie en adenotomie behoren al ruim honderd jaar tot de meest uitgevoerde operaties bij kinderen. Deze operaties kunnen zinvol zijn, maar resulteren niet voor elk kind in vermindering van ziektelast of verbetering van kwaliteit van leven.

In 1984 werd aangetoond dat een adenotonsillectomie (ATE) effectief is voor kinderen met frequente tonsillitiden volgens de Paradise-criteria (> 7/jaar, of > 5/jaar gedurende 2 jaar, of > 3/jaar gedurende 3 jaar).1 Met adenotonsillectomie bedoelen we eigenlijk: tonsillectomie, al dan niet in combinatie met adenotomie. De effectiviteit van een ATE voor kinderen die niet aan deze criteria voldoen, is in Nederland onderzocht als onderdeel van een kwaliteitscyclus (figuur 1).2,3 In een kwaliteitscyclus wordt beschreven wat goede zorg is, hoe we dit kunnen toepassen en hoe we dat meten en evalueren met als doel de zorg beter en eventueel ook goedkoper te maken. Ook de effectiviteit van een adenotomie voor kinderen met een bovensteluchtweginfectie werd onderzocht.4,5

Figuur 1

Kwaliteitscyclus ‘verwijderen van neus- en keelamandelen bij kinderen’

Veranderende indicaties voor de tonsillectomie en adenotomie

Aan het begin van de 20e eeuw steeg het aantal tonsillectomieën en adenotomieën enorm en werden deze ook uitgevoerd ter preventie van systeemziektes, zoals acuut reuma en glomerulonefritis. Hierdoor raakten beide procedures breed geïmplementeerd met beperkte wetenschappelijke onderbouwing van de effectiviteit.

Aan het eind van 20e eeuw waren recidiverende infecties en het obstructief slaapapneusyndroom (OSAS) de belangrijkste indicaties voor deze operatie. Ook aspecifieke symptomen als snurken, groeiachterstand, verminderde eetlust en malaise waren redenen om te kiezen voor ATE.6,7 Tegenwoordig worden de procedures aangeraden bij kinderen met OSAS ten gevolge van tonsilhypertrofie en zijn ze bewezen geïndiceerd bij kinderen met frequent recidiverende tonsillitiden.8

Resultaten van kosteneffectiviteitsanalyse

Ondanks de publicatie van de Paradise-criteria was de effectiviteit van een ATE voor kinderen met milde tonsillitis onvoldoende onderbouwd (tabel 1).1 Daarom hebben kno-artsen samen met huisartsen de NATAN-studie uitgevoerd (NATAN staat voor: Nederlands AdenoTonsillectomie-project, Tonsillectomy & Adenoidectomy in the Netherlands). In 2004 toonden de resultaten van deze multicentrische studie aan dat een afwachtend beleid bij kinderen die niet voldoen aan de Paradise-criteria leidt tot minder operaties bij een vergelijkbare ziektelast en kwaliteit van leven.2 Bovendien toonde de kosteneffectiviteitsanalyse aan dat een ATE € 252 duurder is dan expectatief beleid.3 Hierbij was gekeken naar operatiekosten en naar maatschappelijke kosten, zoals de kosten van ouderschapsverlof. Gezien de grootte van het verschil zat het verschil tussen tonsillectomie en afwachtend beleid vermoedelijk vooral in de operatiekosten en maakten de overige maatschappelijke kosten weinig verschil.

Tabel 1

Overzicht van ongeblindeerde, gerandomiseerde onderzoeken naar de kosten en effectiviteit van tonsillectomie en adenotomie bij kinderen

Naar aanleiding van deze studies heeft de Nederlandse Vereniging voor Keel-Neus-Oorheelkunde en Heelkunde van het Hoofd-Halsgebied (NVKNO) de richtlijn ‘Ziekten van adenoïd en tonsillen in de tweede lijn’ (ZATT) ontwikkeld.8 Bij patiënten met minder dan 4 keelontstekingen per jaar wordt aangeraden geen ATE te verrichten. Bij 4 tot 6 keelontstekingen per jaar kan samen met ouders worden afgewogen te kiezen voor een afwachtend beleid dan wel ATE. Dit is overgenomen in de NHG-standaard ‘Acute keelpijn’.9

Tijdens de richtlijnontwikkeling bleek dat er te weinig kennis was over de effectiviteit van de adenotomie voor recidiverende bovensteluchtweginfecties bij kinderen zonder indicatie voor trommelvliesbuisjes. De resultaten van het Nederlands Onderzoek Adenotomie (de ‘NOA-studie’), uitgevoerd door kno-artsen en huisartsen, wezen uit dat een adenotomie even effectief is als een afwachtend beleid.4 Ook bleek een adenotomie € 541 per patiënt duurder te zijn dan afwachtend beleid.5 Bij adenotomie waren de maatschappelijke kosten hoger dan bij ATE. Dit verschil werd grotendeels veroorzaakt door de hogere behandelkosten, kosten van een tweedelijns consult en de verlofdagen die de ouders moesten opnemen wanneer hun kind een adenotomie onderging. De resultaten van de NOA-studie werden overgenomen in de herziene ZATT-richtlijn.8

Veranderingen in zorggebruik

De richtlijn is gepresenteerd en bediscussieerd tijdens de landelijke KNO-vergaderingen in 2007 en 2014. Daarnaast zijn de resultaten opgenomen in de ‘Verstandige keuzes’ van de Federatie Medisch Specialisten en zijn kwaliteitsindicatoren opgesteld. Bovendien heeft de NVKNO onderzoek laten doen naar praktijkvariatie. Ten slotte is voorlichtingsmateriaal ontwikkeld om ouders te kunnen informeren.

Aan de hand van administratieve zorgdata hebben we in kaart gebracht welke veranderingen zijn opgetreden in het aantal ATE’s en adenotomieën die in Nederland werden uitgevoerd in de periode 2005-2018 bij kinderen van 0-10 jaar. Daarnaast zijn persoonskenmerken van geopereerde patiënten en veranderingen in zorgkosten en maatschappelijke kosten geëvalueerd.10

Tussen 2005 en 2018 zijn de absolute aantallen ATE’s en adenotomieën met respectievelijk 39% en 49% afgenomen (figuur 2).10 De daling was voor beide procedures het grootst in de periode 2010-2012. Deze daling ging niet gepaard met een toename van het aantal procedures bij kinderen van 11-15 jaar. Het aantal ATE’s bij kinderen van 11-15 jaar daalde tussen 2010 en 2018 van 18 naar 12 procedures per 10.000 kinderen en het aantal adenotomieën van 9 naar 6. Dit komt neer op een daling van 102 naar 65 ATE’s en van 107 naar 57 adenotomieën per 10.000 kinderen van 0-15 jaar in de periode 2005-2018.

Figuur 2

Adenotonsillectomieën en adenotomieën bij kinderen in Nederland

We observeerden in alle ziekenhuistypes een afname in de aantallen ATE’s en adenotomieën. Deze was voor beide procedures naar verhouding het grootst in de academische centra, waarschijnlijk door de uitbesteding van deze zorg naar perifere ziekenhuizen.

In poliklinieken daalde het aantal kinderen met geregistreerd DBC-zorgproduct 13 (otitis media), 52 (ZATT) of 59 (OSAS) met 21% in de periode 2005-2018. In 2005 voerden kno-artsen 149 keer een ATE en 160 keer een adenotomie uit per 1000 polikliniekbezoekers in de leeftijd van 0-10 jaar met een van deze DBC-zorgproducten. In 2018 daalden deze aantallen naar respectievelijk 115 (-22%) en 104 (-35%) per 1000 polikliniekbezoekers. Dit betekent dat het aantal operaties relatief sterker is gedaald dan het aantal kinderen met de genoemde DBC-zorgproducten. Ondanks de afname van 21% in het aantal verwijzingen, impliceert dit gegeven dat de huisarts kinderen relatief vaak naar de kno-arts verwijst. Hier is mogelijk ruimte voor verbetering.

We observeerden kleine verschillen in bepaalde persoonskenmerken van kinderen die vóór en na 2012 een ATE of adenotomie ondergingen (tabel 2).10 Allereerst waren kinderen die in 2012 of later geopereerd werden, op het moment van operatie enkele maanden ouder dan de groep die vóór 2012 werd geopereerd, wat erop zou kunnen wijzen dat kno-artsen een aantal maanden langer wachten voordat zij kiezen voor operatief beleid, of dat de huisarts langer wacht met verwijzen. Daarnaast is het percentage kinderen met een hoge sociaaleconomische status iets groter in de periode na 2012. Een gedachte zou kunnen zijn dat ouders met een hogere sociaaleconomische status eerder geneigd zijn om een actieve rol aan te nemen in het behandelproces. Gezien de relatief kleine verschillen, kunnen deze bevindingen ook op toeval berusten.

Tot slot blijken de procedures vanaf 2012 relatief minder vaak uitgevoerd te worden binnen het DBC-zorgproduct ‘ZATT’. Dit ondersteunt de verklaring dat de daling in het aantal operaties mede is veroorzaakt door het publiceren van de ZATT-richtlijn, waarin juist de indicaties voor operatie van patiënten met recidiverende keelontstekingen zijn aangescherpt.

Tabel 2

Kenmerken van kinderen die adenotonsillectomie of adenotomie ondergingen

Vergelijking van de periode 2010-2011 met 2012-2018

Financiële aspecten

We hebben het verschil in jaarlijkse zorgkosten en maatschappelijke kosten geschat op basis van het gemiddeld aantal procedures in de periode 2012-2018 vergeleken met 2005-2011 en de gemiddelde kosten van een operatie.10 De zorgkosten werden berekend op basis van de prijs van een operatie en de maatschappelijke kosten op basis van de uitkomsten van kosteneffectiviteitsanalyses.3,5 De uitkomsten zijn weergegeven in tabel 3. Tussen de periode 2005-2011 en 2012-2018 daalden de zorgkosten met € 5,3 miljoen per jaar (-35%) en de maatschappelijke kosten met € 10,4 miljoen per jaar (-37%).

Tabel 3

Terugdringen van het aantal adenotonsillectomieën en adenotomieën bespaart kosten

Geschatte jaarlijkse besparing van zorgkosten en maatschappelijke kosten, gebaseerd op een vergelijking van de periode 2012-2018 versus 2005-2011

Conclusie en beschouwing

Onze resultaten laten zien dat effectiviteitsstudies en bijbehorende kwaliteitscyclus ‘verwijderen van neus- en keelamandelen bij kinderen’ tot een enorme afname in het aantal operaties en verwijzingen hebben geleid. De daling in het aantal operaties heeft geleid tot jaarlijkse besparingen van € 5,3 miljoen aan zorgkosten en € 10,4 miljoen aan maatschappelijke kosten.

Dit is een schoolvoorbeeld van gepast zorggebruik, beschreven op basis van zorgevaluatieonderzoek en de daaropvolgende kwaliteitscyclus. Het duurde echter jaren voordat de resultaten van de NATAN-studie breed geïmplementeerd waren in de praktijk. Daar zijn een aantal redenen voor te bedenken, zoals het feit dat in 2006 slechts 29% van de gevraagde kno-artsen het eens was met de conclusies die in de NATAN-studie werden getrokken.11 De hierop volgende kwaliteitscyclus heeft een behoorlijke doorlooptijd gehad, die pas in de loop van de tijd planmatig werd ingezet. Waarschijnlijk is dit mede veroorzaakt door toenemende aandacht voor gepast zorggebruik en de-implementatie. Hieruit blijkt maar weer dat het meestal enige tijd duurt voordat resultaten van wetenschappelijk werk breed omarmd worden in de dagelijkse praktijk en dat hierbij een gerichte implementatiestrategie nodig is.

Ook andere factoren kunnen een rol hebben gespeeld, zoals de beperkte tijd die artsen hebben om goede voorlichting te geven over een afwachtend beleid of eventuele financiële prikkels.12

Men kan zich afvragen of de afname van het aantal procedures heeft geleid tot onderbehandeling. Onderzoek uit Engeland liet zien dat ongeveer 40 op de 10.000 kinderen van 0-15 jaar een bewezen indicatie voor een tonsillectomie hadden.13 Hoewel Engeland en Nederland niet een-op-een te vergelijken zijn, impliceert de incidentie van 65 ATE’s per 10.000 Nederlandse kinderen van dezelfde leeftijdscategorie in 2018 dat onderbehandeling niet waarschijnlijk is.

Onze resultaten wijzen erop dat huisartsen kinderen met een bovensteluchtweginfectie nog relatief vaak verwijzen naar de tweede lijn. In 2006 was slechts 31% van de gevraagde huisartsen op de hoogte van de resultaten van de NATAN-studie.11 Hoe groot dat percentage momenteel is, weten we niet. Bovendien kunnen we niet aantonen of het om daadwerkelijk onterechte verwijzingen gaat. Ouders kunnen bijvoorbeeld om een oordeel van een specialist vragen. De redenen voor verwijzing moeten nog worden onderzocht. Door hier vervolgens op te handelen kunnen kinderen zonder indicatie voor een tonsillectomie of adenotomie in de toekomst met goede uitleg mogelijk nóg vaker in de eerste lijn blijven.