Zie ook de artikelen op bl. 388 en 395.
Dames en Heren,
Bij het nemen van medische beslissingen bij demente patiënten heeft de arts niet de gebruikelijke gesprekspartner. De demente patiënt is immers vaak niet in staat zijn wil voldoende kenbaar te maken. De huisarts, specialist of verpleeghuisarts zal een andere strategie moeten volgen om bij een demente patiënt het beleid vast te stellen; hij zal in de besluitvorming gegevens betrekken over de vroegere opvattingen van de patiënt – voor zover bekend –, waarbij ook de mening van familieleden een rol kan spelen. Wanneer er geen wilsverklaring bekend is, zijn de medisch-inhoudelijke inzichten van de arts doorslaggevend. Ook wanneer deze botsen met de mening van de familie, zal de arts zijn professionele verantwoordelijkheid niet uit de weg kunnen en mogen gaan. Dit wordt geïllustreerd door de volgende casus.
Patiënt A is een 72-jarige vrouw met een licht dementiesyndroom die…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Amsterdam, april 1994,
Op zeer indringende wijze schetsen Tan en Van den Bosch de problemen bij besluitvorming in het verpleeghuis (1994;385-8). Zij besteden wel aandacht aan de nog in te voeren Wet op het Mentorschap, maar niet aan de onlangs ingevoerde Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (BOPZ),1 en de eveneens nog in te voeren Wet inzake de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO). Op dit punt en ten aanzien van medische besluitvorming zou ik een aanvulling van juridische aard willen geven.
– Wettelijke basis contactpersoon. In art. 38 lid 2 BOPZ is vastgelegd dat, ingeval de patiënt hiertoe niet in staat is, de behandelend arts toestemming voor een behandelplan dient te verkrijgen van de echtgenoot of de vertegenwoordiger, of als deze ontbreken, van naaste familie of andere direct betrokkenen. Hiermee heeft de positie van contactpersonen een wettelijke basis gekregen. Het is de vraag in hoeverre met de invoering van een mentorschap een verdergaande verbetering van vertegenwoordiging van de patiënten bereikt zal worden.
– Dwangbehandeling, middelen en maatregelen. Tevens is er nu een wettelijke basis voor het toepassen van vrijheidsbeperkende maatregelen (art. 39 ‘middelen en maatregelen’) en voor het uitvoeren van een medische behandeling (in noodsituaties), ondanks verzet van de patiënt (of de vertegenwoordiger) hiertegen (art. 38 lid 5). Het verdient aanbeveling de term ‘beschermende maatregelen’ niet meer voor ingrijpen binnen het verpleeghuis te hanteren.
– Medische beslissingen. Ook de BOPZ geeft niet aan welke beslissingen genomen mogen worden door respectievelijk de vertegenwoordiger en de arts. Juist over vragen zoals wanneer is er sprake van (g)een redelijk behandeldoel of van een naar heersend inzicht medisch zinloze behandeling, is een discussie gaande.23 Wel kan geconstateerd worden dat de eindverantwoordelijkheid voor de behandeling bij de behandelend arts blijft rusten. Een patiënt of vertegenwoordiger zal een arts niet kunnen dwingen een medisch zinloze behandeling uit te voeren,4 en anderzijds dient de behandelend arts zo nodig, indien het belang van de patiënt dit vergt, zonder de toestemming van de vertegenwoordiger te behandelen (art. 38 lid 5 BOPZ).
– Somatische of psychische problematiek? Bij de beschreven casus is goed te verdedigen dat het hier om een somatische aandoening gaat. In dat geval is de BOPZ níét van toepassing. Besluitvorming aangaande behandelingen in het algemeen zal geregeld worden in de WGBO.5
Veel belangrijker dan juridische overwegingen is voor de praktijk dat respect en begrip voor de direct betrokkenen de basis vormen van elke behandeling en begeleiding, en dat vond ik knap weergegeven in de klinische les.
Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen. Staatsblad 1993:671, 690 en 560-7.
Gevers JKM. Medische beslissingen rond het levenseinde van wilsonbekwame patiënten; de discussienota's van de KNMG-commissie. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1993:464-74.
Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). Discussienota Levensbeëindigend handelen bij wilsonbekwame patiënten. Deel 3. Ernstig demente patiënten. Utrecht: KNMG, 1993.
President Arrondissementsrechtbank Utrecht. Zaak baby Jeremy. Nr 1991/28. Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1991:180-2.
Tweede Kamer. Vergaderjaar 1992-1993. Aanhangsel Handelingen 822:1675-7.
(Geen onderwerp)
Bakel, april 1994,
De reactie van collega Helle betreft een juridische aanvulling die verhelderend kan werken. Het verwondert ons wel enigszins dat de door ons beschreven problemen geduid worden als ‘somatisch’. Wij hadden juist op zorgvuldige wijze alle bekende somatische oorzaken uitgesloten. De weigering van vocht en voedsel had weliswaar somatische gevolgen, de oorzaak van de problemen lag in de dementie van patiënte.
Indien de Wet BOPZ ten tijde van de casus al zou hebben gevigeerd, zou ons beleid hetzelfde zijn geweest: betrokkene gaf duidelijk te kennen de behandeling (aanbieden van eten en drinken) niet te willen, hetgeen wij gerespecteerd zouden hebben.
(Geen onderwerp)
Haaksbergen, februari 1994,
Met grote waardering hebben wij de Klinische les van collegae Tan en Van den Bosch gelezen, waarin diepgaand een ingewikkeld dilemma uit de verpleeghuiszorg wordt beschreven (1994;385-8).
Tan en Van den Bosch spreken steeds over ‘weigering’ door de patiënt. Het woord ‘weigeren’ houdt echter een (gefundeerd) niet-willen in. Als hier werkelijk sprake van was, dan was het schrijven van een zo genuanceerde Klinische les niet nodig geweest. Immers, echte weigeringen verdienen altijd respect. Het probleem is dat demente mensen soms niet in staat zijn tot dergelijke keuzen. Afhankelijk van de ernst van de dementie zal iemand bijvoorbeeld wel nog in staat zijn melk in de koffie of kaarsjes op de verjaardagstaart te weigeren, keuzen zoals wel of geen voeding (met inschatting van de consequenties daarvan) zijn in het algemeen te ingewikkeld.
In ons verpleeghuis streven wij ernaar in gesprekken met andere zorgverleners en familieleden het woord ‘weigeren’ te vervangen door het woord ‘afweren’. In dat woord ligt namelijk niet het gefundeerde niet-willen besloten; het beschrijft slechts het feitelijke gedrag. In de verdere gesprekken moet dan blijken of (en in welke mate) dit feitelijke gedrag toch een teken is van een niet-willen. De auteurs wijzen zelf ook al op het belang van non-verbale uitingsmogelijkheden van patiënten in dit verband.
(Geen onderwerp)
Bakel, maart 1994,
De reactie van collega Van Elst et al. geeft een waardevolle suggestie met betrekking tot de terminologie bij afwijzing van eten en drinken door demente patiënten. Zeker bij het benaderen van familieleden kan de term ‘afweren’ meer duidelijkheid bieden dan ‘weigeren’.
In onze casus was duidelijk dat het weigeren niet gebaseerd was op een weloverwogen, goed beargumenteerd niet-willen. Toch zou de term ‘afweren’ een onvolledig beeld gegeven hebben, daar de patiënte het niet-willen uitte op een consistente wijze, verbaal en niet-verbaal. Ter illustratie: zij kon al beginnen te huilen als de verplegende met een tuitbeker aan kwam.
De term ‘weigeren’ moet dan ook op een vergelijkbare manier geïnterpreteerd worden als de term ‘bezwaar’, zoals toegelicht in de brochure over de Wet Bijzondere Opnemingen in Psychiatrische Ziekenhuizen (1993) van de Nederlandse Vereniging voor Verpleeghuiszorg: ‘Het op enigerlei wijze kenbaar maken dat ... worden afgewezen. Dit uit zich in feitelijk en consistent gedrag van de betrokkene, waarbij zowel op verbale als non-verbale uitingen gelet moet worden’.
De behandelend arts heeft hoe dan ook de taak – of het nu gaat om een totaalbeeld van weigeren, of een meer fysiek afweren – het signaal serieus te nemen en er rekening mee te houden bij het vaststellen van het beleid.