Meer veiligheid voor patiënten vereist vertrouwelijkheid bij het onderzoek naar medische fouten

- Recently, a seven-month-old baby died after a cardiac intervention and a medical error was presumed. An independent committee investigated this mishap after the confidentiality of the report was guaranteed. However, because of a judicial ruling, the report had to be made public, which caused great upheaval. To improve safety, error management requires confidential investigation to ensure co-operation of all parties involved. There are two conflicting and irreconcilable aims: medical professionals want to establish what went wrong, legal professionals want to establish who is at fault. The position of investigative committees should be (legally) fortified with a guarantee of confidentiality and sound underlying principles of investigation should be delineated.

Een misslag van een arts heeft soms ernstige gevolgen: lichaamsschade of zelfs de dood van de patiënt. Iedere fout is een leermoment. Hoe behoort de gang van zaken te zijn? Hoe is de werkelijke toedracht te achterhalen? Hoe kan herhaling worden voorkomen? Nemen betrokkenen de zaak wel ernstig op? En maakt die zorg ook deel uit van een continu proces van bewaking en verbetering van het medisch handelen? Deze problematiek kwam de afgelopen weken prominent in het nieuws naar aanleiding van het overlijden van een zeven maanden oude baby na een cardiologische interventie.1

Het incident werd door twee verschillende instanties onderzocht: het instellingsmanagement verzocht een onafhankelijke commissie onderzoek te verrichten naar de feitelijke toedracht en de omstandigheden waaronder dit incident had plaatsgevonden en mede op grond daarvan rapporteerde ook de Inspectie voor de Gezondheidszorg later over deze kwestie (Onderzoekscommissie Incident WKZ Kinderhartcentrum, Utrecht, schriftelijke rapportage, april 2001).2 De…