Meer geld, minder Alzheimer?

‘Bij dit artikel is een infographic gemaakt. Deze infographic toont de medische ‘doorbraken’ die er in de media over Alzheimer verschenen zijn.’

‘Als je mij vraagt of het mogelijk is om dementie te stoppen, dan zeg ik ja. Maar dat kan alleen als we voldoende onderzoek doen en onderzoek is duur, daarvoor hebben we geld nodig.’ Niels Prins, neuroloog bij het Alzheimercentrum Amsterdam, klinkt zelfverzekerd in een recent spotje van Stichting Alzheimer Nederland. Ook drie andere onderzoekers kwamen voor de camera met die boodschap: met meer tijd en geld gaat het lukken. Houd vol.

Zo is het, moet ook minister Hugo de Jonge van VWS hebben gedacht. We gaan die sleutel om Alzheimer te kraken vinden. In september 2020 stuurde hij een brief naar de Tweede Kamer met daarin de plannen voor een nieuw tienjarig dementieprogramma: ‘De Nationale Dementiestrategie 2021-2030’.1 De Jonge liet weten dat er een omvangrijk onderzoeksprogramma zal komen naar preventie, behandeling en genezing, met als overkoepelend thema ‘Dementie de wereld uit’. Citaat: ‘In 2025 is er voor elke persoon met dementie een diagnose op maat en een behandeling gericht en afgestemd op deze persoon beschikbaar.’

Zo’n nieuw onderzoeksprogramma lijkt geen overbodige luxe, gezien de vergrijzing en de groeiende kosten van de dementiezorg. Het aantal mensen met dementie neemt toe, met een beetje pech naar een half miljoen in 2040.2 Die aanzienlijke groep patiënten legt een groot en groeiend beslag op middelen in de langdurige zorg. In 2017 gaven we al 9 miljard uit aan dementiezorg.3 Dan zijn er ook nog de overbelaste mantelzorgers en de krimpende beroepsbevolking; het aantal werkenden op iedere patiënt sjeest straks omlaag.

Hoe houden we de zorg goed en beschikbaar voor iedereen? De tendens van de Kamerbrief is: door de ziekte uit te bannen. Dit met name door in te zetten op onderzoek naar betere diagnostiek en therapieën tegen Alzheimer. En dat mag wat kosten: dit jaar wordt er 10 miljoen euro voor uitgetrokken en de komende jaren gaat daar steeds 2 miljoen bovenop, zodat er vanaf 2024 jaarlijks 16 miljoen beschikbaar is.

Teleurstellend

De Nationale Dementiestrategie is de opvolger van het landelijke Deltaplan Dementie (2013-2020). Het onderzoeksprogramma daarvan – Memorabel, uitgevoerd door ZonMw – had vrijwel dezelfde doelstellingen: dementie behandelbaar en beheersbaar maken.4 VWS stopte er in 8 jaar tijd 65 miljoen in. Daarvan ging twee derde naar biomedisch onderzoek en een derde naar onderzoek om de kwaliteit van zorg te verbeteren. Toch kun je je afvragen: hebben we na die 8 jaar een effectieve therapie en een betere zorg?

Tuurlijk zijn er stappen gezet. Zo valt in een evaluatie van het Deltaplan te lezen dat we nu meer biologische kennis hebben van Alzheimer, de belangrijkste oorzaak van dementie.5 ‘Op elk onderzoeksthema zijn tientallen studies gedaan of opgestart’, weet ook Robbert Huijsman, hoogleraar Management & Organisatie van Ouderenzorg aan de Erasmus Universiteit. ‘Maar de grote beloften zijn niet waargemaakt, de opbrengst na al die tijd is teleurstellend. De pijplijn naar de praktijk is wel erg lang.’

Ook Gert Westert, hoofd van IQ Healthcare en hoogleraar Gezondheidszorgonderzoek aan het Radboudumc, is teleurgesteld. ‘De conclusie is dat een vervolgprogramma ons dichter bij een behandeling voor Alzheimer zal brengen. De worst die ons wordt voorgehouden wordt elke keer wat vetter, maar anders dan bij kanker is het bij dementie discutabel of de investering ooit rendement zal opleveren. Het is in ieder geval gerechtvaardigd om kritische vragen te stellen bij wéér een onderzoeksprogramma. Inzetten op een pil levert continu zo weinig op.’

Hoho, niemand had het ook over een geneesmiddel, reageert Deltaplan-initiator Philip Scheltens, hoogleraar Neurologie en directeur van het Alzheimercentrum Amsterdam. Het doel van het plan was om dementie ‘behandelbaar’ te maken, benadrukt hij. En precies dat staat nu ook weer in de nieuwe dementiestrategie. ‘Genezing is ook in 2025 niet haalbaar’, licht hij toe. ‘We willen mensen over 5 jaar beter kunnen behandelen: van betere adviezen over leefstijl, toegespitst op de persoon, tot nieuwe medicijnen die de symptomen of het ziekteproces remmen.’ Dat is dan een ander geluid dan Scheltens de afgelopen jaren soms liet horen in de media: daarin was de boodschap rooskleuriger. Medicijnen die de ziekte vertragen, of zelfs stoppen, zijn dichterbij dan we denken. Geef het nog even.

Dat Memorabel vooral wetenschappelijke bevindingen heeft opgeleverd waar patiënten nu weinig aan hebben, wil Scheltens wel beamen. ‘Al zijn we momenteel bezig met een diagnostische test waarmee Alzheimer in een vroeg stadium is vast te stellen in het bloed. In 2025 moet wel duidelijk zijn wat de meerwaarde is van zo’n test.’

Stuwmeer

De nadruk ligt wel erg op de medische aanpak, vindt Joop de Beer, themaleider Vergrijzing & Levensduur bij het Nederlands Interdisciplinair Demografisch Instituut (NIDI). ‘Je ziet dat vaak’, zegt hij. ‘Maar niet iedere geconstateerde verbetering in de dementiecijfers is toe te schrijven aan medische vooruitgang. Een deel is gewoon het gevolg van maatschappelijke ontwikkelingen.’

De verwachting is zelfs dat de last van dementie op den duur ook zonder enige interventie minder zal worden en dat het helemaal niet zal komen tot het enorme stuwmeer aan dementiepatiënten dat een ‘deltaplan’ nodig maakte.6 ‘Het opleidingsniveau van ouderen gaat stijgen en dat kan een behoorlijk effect hebben op de cijfers’, legt De Beer uit. ‘Bij hogeropgeleiden komt dementie later en duurt het korter.’ Wel zal de prevalentie blijven stijgen, want door de dubbele vergrijzing zijn er straks meer tachtigplussers. En hoe ouder, hoe groter de kans op Alzheimer. De Beer: ‘Grofweg kun je zeggen dat het aantal tachtigplussers tussen 2020 en 2050 zal verdubbelen. Maar dat dat dus niet zal gelden voor het aantal mensen met dementie.’

Ook Marcel Olde Rikkert, hoogleraar Klinische Geriatrie en hoofd van het Radboud Alzheimer Centrum, heeft zijn twijfels bij de richting van het dementieonderzoek. ‘Naar mijn smaak is het te veel gericht op die positivistische hypothese van A: we gaan een oorzaak vinden, B: we gaan een geneesmiddel vinden en C: we gaan de populatie kleiner maken.’ Daar zit volgens hem iets irrationeels in. Voor andere chronische ziektes met veel onverklaarbare onderlinge verschillen, zoals diabetes of atherosclerose, is ook geen oplossing. ‘Iedereen wordt meegesleurd in dit avonturistische verhaal. Vanuit kostenbeheersing is dat voor de samenleving een heel riskante kaart om continu te spelen.’

Toch is dat de kaart die VWS ook nu weer gaat trekken. ‘Het ultieme doel is genezing en voorkomen van dementie’, schrijft De Jonge in de Kamerbrief. Olde Rikkert is net als andere onderzoekers uit het veld blij met een nieuw onderzoeksprogramma, maar meent dat de oplossing wordt nagejaagd binnen een verkeerd denkkader: een waarin het herseneiwit amyloïd domineert.

Eiwitklonters

De bekendste hypothese in het Alzheimer-veld is dat het eiwit amyloïd zich over de loop der tijd opbouwt in de hersenen. Die eiwitklonters zouden verantwoordelijk zijn voor de dood van hersenweefsel en voor de cognitieve klachten die kenmerkend zijn voor Alzheimer. Alleen rijmen sommige observaties slecht met die hypothese. Er zijn mensen met amyloïd op hersenscans die geen klachten hebben.7 En medicijnen die zich op amyloïd richten, hebben de ziekte nog nooit weten te vertragen.8

Onderzoekers die van de amyloïdhypothese zijn afgestapt, zien dementie meer als gevolg van veroudering. Zo iemand is Vladimir Hachinski, hoogleraar Neurologie en Epidemiologie aan de Western University in Canada. Hachinski is een grote naam in het internationale Alzheimer-veld. In een editorial in vakblad Alzheimer’s & Dementia opperde hij recentelijk nog dat dementie op hoge leeftijd geen ziekte is.8 Volgens hem ontstaat de aandoening door een opeenstapeling van breinschade die weer het gevolg is van een samenspel van diverse schadelijke verouderingsprocessen.

Even deed het potentiële medicijn aducanumab de hoop voor het oude paradigma weer opvlammen; het middel veegt het amyloïd immers netjes weg uit de hersenen. Maar cognitieverbetering leverde het niet op. De adviescommissie van de FDA bracht onlangs een negatief advies uit over toelating van aducanumab. ‘Dit gaat hem gewoon niet worden’, zegt Olde Rikkert. ‘Toch blijven veel onderzoekers geloven in één enkelvoudige oorzaak. Dus blijven ze beloven dat er zo’n “magic bullet”-medicijn komt, als we maar investeren.’ Terwijl meer reductionistisch fundamenteel onderzoek wat hem betreft juist níet is wat een complexe aandoening als Alzheimer nodig heeft.

‘Dat is de grootste kolder die ik ooit heb gehoord’, reageert Philip Scheltens op de vraag of de afwijzing van aducanumab het einde van de amyloïdhypothese symboliseert. ‘De hypothese blijft staan. Er speelt veel meer rond amyloïd dan we denken. Het lukt ons nu om het ziekteproces in de hersenen in te dammen. De volgende vraag is: hoe lang moet je patiënten volgen om uiteindelijk een klinisch effect te meten? Internationaal is de opvatting dat zo’n middel werkt, als we het vroeger toepassen.’

Hachinski laat per mail weten dat hij betwijfelt of anti-amyloïdmiddelen in de toekomst een rol gaan spelen. ‘We weten nog steeds niet of de neerslag van amyloïd de oorzaak van Alzheimer is, of een effect van een eerdere échte oorzaak. In de tussentijd zijn er veelbelovender manieren gevonden om dementie te vertragen, verzachten of voorkomen.’ Zoals hij al benadrukte in zijn editorial in Alzheimer’s & Dementia: we kunnen het ons niet veroorloven alleen bezig te blijven met de ‘usual suspects’ – te weten amyloïd en dat andere verdachte herseneiwit, tau – en daar één enkel medicijn op los te laten.

Zwart-witdenken

De vraag is echter niet alleen of er misschien te veel op de ‘usual suspects’ wordt gemikt, maar ook of de focus op behandeling en genezing wel de juiste weg is om de maatschappelijke gevolgen van dementie beheersbaar te houden. De Amerikaanse Alzheimer’s Association kreeg al de kritiek dat die strategie de patiënt van de toekomst voorrang zou geven boven de patiënt van nu.9

‘Nee, je moet het omdraaien’, reageert Scheltens. ‘Waarom wordt er zo ongelofelijk veel uitgegeven aan zorg voor de patiënt van nu? Waarom proberen we niet te voorkomen dat mensen in de toekomst zorg nodig hebben? Er komen meer patiënten aan en er zijn geen mensen om hen te verzorgen. De enige manier om dit aan te pakken is aan de voorkant.’

RIVM-gezondheidseconoom Johan Polder, die ook in de programmacommissie van Memorabel zat, vindt eveneens dat er geld moet blijven gaan naar fundamenteel onderzoek. ‘Dat heeft langer de tijd nodig om klinisch relevant te worden. Je hoopt natuurlijk op een doorbraak, en daar is altijd een forse investering voor nodig. Ik denk dat het blijvend goed is om daarop in te zetten.’

Bij biomedisch onderzoek naar ziekten zul je sowieso niet snel horen zeggen ‘stop, we doen het niet meer’. Onderzoek naar de biologie van tumoren blijft ook doorgaan, en dat werpt zijn vruchten af. Zo zal het ook gaan met dementieonderzoek, dat 20 jaar achterloopt op het kankeronderzoek, denken sommige onderzoekers. Zij wijzen erop dat dementieonderzoek nog amper een serieuze kans heeft gehad om successen op te leveren.

Robbert Huijsman waarschuwt intussen voor een zwart-witredenering. Care en cure, praktisch onderzoek en fundamenteel onderzoek; ze zijn allebei nodig. De oplossing, zo is zijn heilige overtuiging, zit in domeinoverstijgende benaderingen. ‘Stop met peuteren in je eigen stukje van de puzzel en studies naar een enkel eiwitje. De volgende stap moeten we maken met een combinatie van biomedische en psychosociale interventies. Tuig daar brede consortia voor op.’

Rooskleurig

De psychosociale interventie, dat is bij uitstek het domein van Anne-Mei The, hoogleraar Langdurige Zorg en Dementie aan de Vrije Universiteit Amsterdam. Een paar jaar geleden wist ze bij VWS met pijn en moeite 2 miljoen subsidie voor een periode van vier jaar los te peuteren, om in experimenten te onderzoeken hoe meer tegemoetgekomen kan worden aan de behoeften van mensen met dementie en hun naasten. De uitkomsten zijn rooskleurig: deelnemers ervaren een betere kwaliteit van leven en kunnen langer thuis blijven wonen. De benadering levert lagere zorgkosten op en ontlast de arbeidsmarkt.10

Wat vindt The van de Nationale Dementiestrategie? ‘Mijn onderzoek wordt er specifiek in genoemd, maar ik heb er verder nog niks over gehoord’, zegt ze. Hoewel Scheltens zegt dat het hele dementieveld momenteel gezamenlijk de inhoud van het nieuwe onderzoeksprogramma vaststelt, heeft The geen uitnodiging gezien. De invulling komt op haar weinig transparant over. ‘Wie beslist er waar het geld naartoe gaat? Zitten weer dezelfde partijen aan tafel als bij het Deltaplan?’

Op onze vraag hoe zo’n dementieprogramma van de overheid tot stand komt, liet het ministerie van VWS schriftelijk weten dat de uitwerking van de agenda aansluit op wat er al gaande is: enerzijds programma’s die de kwaliteit van leven verbeteren, anderzijds programma’s die behandeling, genezing en vermindering van het risico op dementie dichterbij te brengen. ‘We willen dit samen doen met de regionale dementienetwerken, gemeenten, zorgaanbieders, verzekeraars, wetenschappers, bedrijfsleven en, niet in de laatste plaats, mensen met dementie en hun naasten’, aldus VWS.

Iedereen mag er wat van zeggen, maar vaak zijn het toch weer dezelfde partijen die beslissen, denkt The. ‘Nu is het zogenaamd democratisch, maar de stem van dokters en het denken in breindefecten is meestal oververtegenwoordigd.’ Ze is niet tegen biomedisch onderzoek, wel tegen eenzijdigheid. ‘Ook als er medicijnen zouden zijn, moet je het humane perspectief meenemen. Mensen zijn meer dan hun aandoening.’

Preventie

‘Wij zoeken de verbreding, en alle puzzelstukjes helpen daarbij’, zegt Marco Blom, directeur wetenschappelijk onderzoek bij Alzheimer Nederland. De stichting steekt jaarlijks zo’n 5 miljoen euro in financiering van dementieonderzoek, gericht op zowel oorzaken, preventie en behandeling als ook op ondersteuning van de huidige generatie patiënten en mantelzorgers. Blom wil meer variatie zien in het basaal onderzoek. ‘Het is goed dat VWS nu in de Nationale Dementiestrategie bijvoorbeeld een apart programma wil voor dementie op jonge leeftijd. Bij deze groep manifesteert de ziekte zich wat minder complex, zonder comorbiditeit. Door Alzheimer op jonge en oudere leeftijd los van elkaar te zien, geef je ruimte om het onderzoek vanuit meerdere paradigma’s te organiseren.’

Alzheimer Nederland is dolblij met het nieuwe initiatief van VWS, maar noemt het in een reactie wel een gemiste kans dat preventie niet meer aandacht krijgt. Het is een cruciale pijler, schrijft de stichting. Een gezonde leefstijl kan immers tot 40 procent van de dementiegevallen voorkomen, zoals The Lancet vorig jaar in een review becijferde.11 En het hart gezond houden is snijden in het risico op dementie, ook dat wordt steeds duidelijker.12

Een tijdje terug braken 67 zorgprofessionals een lans voor preventie in een ingezonden brief in het NRC, ondertekend door andere anderen Olde Rikkert, Scheltens en Huijsman.13 Ze zijn het met elkaar eens: door serieus te investeren in preventie, kan het aantal nieuwe patiënten per jaar binnen 12 jaar 20 procent lager zijn.

Afgaand op de Kamerbrief lijkt VWS echter voorrang te geven aan onderzoek om boven water te krijgen wat maakt dat 60 procent van de dementiegevallen níet vatbaar is voor preventie. Het streven is dit beeld in 2030 compleet te hebben, schrijft minister De Jonge. Niet zo vreemd, vindt Polder van het RIVM. Gezond leven is overal goed voor, maar de gedachte dat je daarmee zo’n groot volksgezondheidvraagstuk kunt oplossen vindt hij een beetje naïef. ‘Ik ben groot voorstander van preventie, maar we zitten hier met een reëel vraagstuk dat alleen maar toeneemt door de vergrijzing. Hoe we dat vraagstuk kunnen doorgronden? Met onderzoek, van fundamenteel tot patiëntgericht en alles ertussenin.’

Als het aan Jan Molenaar ligt, moet de verdeling van middelen tussen sociaal-geneeskundig en biomedisch onderzoek op z’n minst gelijk worden. Tien jaar lang verpleegde de emeritus hoogleraar Kinderchirurgie zijn vrouw met dementie; een zware tijd. ‘Als mantelzorger word je echt aan je lot overgelaten’, zegt hij. ‘In de ontwikkeling van de geneeskunde is de menselijke kant op de achtergrond geraakt. De gezondheidszorg wordt sterk gedomineerd door wat biomedisch en technisch mogelijk is.’ Verpleeghuizen lopen over en het aantal ouderen neemt toe. En wat doen wij? We staan erbij en kijken ernaar, zegt Molenaar. Zonder nou eindelijk eens goed te investeren in de kwaliteit van leven van mensen met dementie én hun mantelzorgers. ‘We steken te weinig geld in een probleem dat nú zichtbaar aanwezig is. Die sociale kant zal steeds belangrijker worden.’