Samenvatting
Indeling van COPD op basis van luchtwegobstructie alleen geeft onvoldoende inzicht in de ziektelast, de kwaliteit van leven en de prognose. De ernst van de klachten, beperkingen in het inspanningsvermogen en eventuele comorbiditeit zijn medebepalend voor de ernst van de ziekte.
COPD begint met afwijkingen in het bronchiolaire compartiment, met als gevolg luchtwegobstructie. Hierdoor kan, eerst alleen tijdens inspanning en later ook in rust, onvolledig worden uitgeademd; dit wordt dynamische hyperinflatie (‘airtrapping’) genoemd.
Deze verandering in ademmechanica treedt vroeg in het ziekteverloop op, zelfs al bij lichte COPD (GOLD-stadium I), en draagt bij aan het ontstaan van bewegingsarmoede en deconditionering.
Maximale bronchodilatatie – of beter: bronchiolodilatatie – kan, zover als de aandoening toelaat, het mechanisme van dynamische hyperinflatie reduceren. Dit heeft positieve effecten op klachten als kortademigheid tijdens inspanning en dus op inspanningscapaciteit en trainbaarheid, ook vroeg in het ziekteverloop.
Medicamenteuze therapie heeft effect op de progressie van COPD, ook in de vroege stadia.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Vroeg starten behandeling COPD niet nodig
Geen indicatie voor vroeg starten langwerkende bronchusverwijders bij COPD in de 1e lijn.
Dekhuizen et al. spreken een voorkeur uit voor tiotropium boven salmeterol bij symptomatische patiënten met matig-ernstig COPD en breken een lans voor het vroeg voorschrijven van de (dure) langwerkende bronchusverwijders omdat dit de progressie van COPD ook in de vroege stadia gunstig zou beïnvloeden. Tot op heden was alleen van stoppen met roken en zuurstoftherapie een gunstig effect bekend op de prognose van COPD. Wij betwijfelen sterk of het besproken onderzoek voldoende bewijs levert om de conclusies van Dekhuijzen et al. te onderbouwen vooral omdat klinisch relevante effecten – jammer genoeg overigens - niet bereikt worden. 1. De COPD patiënten geïncludeerd in de studies betreffen symptomatische COPD patiënten behandeld op en 2e/3e lijns COPD-polikliniek (bv. referentie 8. COPD polikliniek in een 2e/3e lijns centrum). Bekend is dat de grote groep COPD patiënten met lichte ziektelast zoals behandeld in de 1e lijn zeer weinig beperkingen aangeven (> 60 % heeft een MRC score < 2 blijkt uit zorggroepregistraties 2012) en weinig exacerbaties hebben (circa 0,3 exacerbaties per patiëntjaar bij patienten met GOLD stadium I en II) . De aanbeveling dat we iedereen met een luchtwegverwijder moeten behandelen is een generalisatie die niet overeenkomt met de ziektelast zoals gemeten bij de patiëntenpopulatie in de dagelijkse praktijk.
2. In de door de fabrikant gesponsorde POET studie (hetgeen niet is vermeld in het artikel) met tiotropium versus salmeterol wordt een reductie gezien van het aantal matige exacerbaties per jaar (met prednison en/of antibiotica behandelde exacerbaties; 0,64 tiotropium vs. 0,72 salmeterol) en een langere tijd tot een eerst exacerbatie (187 vs. 145 dagen). Slechts 36% van de patiënten had echter een exacerbatie tijdens de follow-up ondanks het inclusiecriterium van één of meer exacerbaties in de voorafgaande 12 maanden. Het gunstige effect op de tijd tot een eerste exacerbatie is berekend op het eerste kwartiel van de patiënten. Daarnaast is een absolute reductie van het jaarlijkse aantal exacerbaties met 0,08 klinisch niet relevant. 3. Wat betreft gunstige effect van tiotropium op het verlies van longfunctie van 6 ml per jaar in de UPLIFT trial: dit betekent dit middel meer dan 15 jaar gebruiktt moet worden alvorens een relevant klinisch effect van 100 ml wordt bereikt! Ook de verbetering op de SGRQ score van 2,7-4,0 is (net) niet klinisch relevant (minimaal klinisch relevant verschil=4).
4. Dat in de subgroep analyse van de door de fabrikant gesponsorde UPLIFT studie triotropium een gunstiger effect had op de FEV1 dan placebo is duidelijk. Tiotropium werkt lang door (> 1 dag) en dus zijn alle FEV1 waarden verbeterd tijdens het gebruik van tiotropium. Het is dus geen echte vertraging van het ziektebeloop maar een symptoomverbetering tijdens het gebruik van een luchtwegverwijder (gelukkig doet die dat goed!).
Terecht bespreken Dekhuijzen et al. de beperkingen van de onderzoeken (subgroepanalyses, symptomatische COPD-patienten, veelal met gevorderd GOLD stadium II met FEV1 rond 59% van voorspeld) en geven zij aan dat de resultaten niet geëxtrapoleerd kunnen worden naar de vaak asymptomatische patiënten met GOLD stadium II in de huisartsenpraktijk.
Daarnaast zijn er aanwijzingen voor een verhoogd risico op cardiovasculaire sterfte en mortaliteit in het algemeen bij tiotropium inhalatievloeistof (‘respimat’) vergeleken met tiotropium inhalatiepoeder (‘handihaler’) [Jenkins 2013]. Overigens werden in de POET en UPLIFT trials tiotropium inhalatiepoeder gebruikt.
Het is duidelijk dat bij de meer symptomatische patiënten (een beperkte groep), ook met die met een lichtere obstructie (GOLD stadium I en II) het nuttig is, om naast een interventie gericht op bewegingsarmoede, ook bronchusverwijdende medicatie en dan in een step up benadering zoals voorgesteld in de NHG-standaard COPD en CBO-richtlijn voor te schrijven. De dagelijkse eerstelijns praktijk laat echter zien dat deze groep klein is en dat de meeste mensen met COPD het meeste baat hebben bij stoppen met roken en het advies om meer te bewegen (al dan niet onder begeleiding). Het aandringen op het vroegtijdig gebruiken van kostbare luchtwegverwijders als onderhoudsbehandeling heeft hierin een zeer beperkte plaats.
Dr. Ivo Smeele, kaderhuisarts astmaCOPD
Dr. Roeland Geijer, huisarts senior wetenschappelijk medewerker NHG
Jenkins CR, Beasley R. Tiotropium Respimat increases the risk of mortality. Thorax 2013; 68:5-7.
Vroeg starten behandeling COPD wél nodig (antwoord auteurs)
Collega’s Smeele en Geijer zien geen plek voor het vroegtijdig starten van luchtwegverwijders bij COPD, vanwege de lichte ziektelast met weinig beperkingen en lage exacerbatiefrequentie bij patiënten in de eerste lijn. Echter, ook in deze (veelal GOLD I en II) patienten treedt bewegingsarmoede (die niet met een MRC score wordt opgepikt). Veranderingen in ademmechanica spelen hierbij een belangrijke rol, en vormen de basis voor het standpunt om met luchtwegverwijders de bronchiale / bronchiolaire obstructie zoveel mogelijk op te heffen.
Smeele en Geijer achten de reductie van het jaarlijkse aantal exacerbaties met 0.08 per patiënt in het voordeel van tiotropium ten opzichte van salmeterol (POET studie) niet klinisch relevant. Echter, uiteindelijk vonden in de tiotropium groep in 1 jaar 183 minder exacerbaties plaats dan in de salmeterol groep (2114 exacerbaties in de tiotropium groep versus 1414 exacerbaties in de salmeterol groep). Gezien de negatieve effecten van exacerbaties op gezondheidstoestand, fysieke activiteit, progressie van de ziekte, complicaties en overlijdensrisico, achten wij deze reductie in aantal exacerbaties van groot klinisch belang.
Het effect van het langwerkende anticholinergicum tiotropium op het verlies van longfunctie in patiënten met COPD stadium II was klein (6 ml min FEV1 afname per jaar ten opzichte van placebo). Hierbij benadrukken wij dat de respons ten aanzien van de kleine luchtwegdoorgankelijkheid en airtrapping, welke nu juist een grote rol spelen in de bovengenoemde ongunstige ademmechanica, groter kunnen zijn. Deze data zijn in de originele studie niet vermeld. Verbetering van de ademmechanica middels luchtwegverwijding zal effect hebben op klachten, lichamelijke activiteit en ook trainbaarheid.
De suggestie dat er zeker ook aanwijzingen zijn voor een verhoogde cardiovasculaire sterfte en mortaliteit in het algemeen bij de tiotropium inhalatievloeistof (‘respimat’) is gebaseerd op meta-analyses van gepoolde studies en dus niet op rechtstreeks bewijs. De eerste uitkomsten van een dubbelblinde head-to-head studie zullen binnenkort gepresenteerd zullen worden.
Wij zijn het dus oneens met de bewering van Smeele en Geijer dat slechts een kleine groep COPD patiënten met een lichtere obstructie in aanmerking zou komen voor bronchusverwijdende medicatie. De aanwezige bewegingsarmoede en de oorzaak hiervan (ongunstige ademmechanica) wordt op dit moment niet tijdig opgespoord in de eerste lijns COPD populatie, omdat eenvoudige instrumenten hiervoor ontbreken. Juist deze (oorzaak van) bewegingsarmoede en de gevolgen ervan op lange termijn pleit voor onze stellingname om COPD patiënten naast het advies meer te bewegen en te stoppen met roken ook in een vroeg stadium al te behandelen met maximale bronchusverwijding.
P.N.R. Dekhuijzen, H.A.C. van Helvoort, L.M. Willems en Y.F. Heijdra