Mammatumoren karakteriseren met VTIQ-elastografie

Welke techniek?

Echografie is een weinig belastende vorm van diagnostiek die onder meer wordt toegepast als aanvulling op het mammogram voor de detectie en karakterisering van mamma-afwijkingen. Een additionele techniek binnen het echografische onderzoek is elastografie. Hiermee kan de stijfheid van weefsel gemeten worden. Deze techniek maakt gebruik van het gegeven dat maligne afwijkingen over het algemeen stugger zijn dan benigne afwijkingen.

Voorheen was het resultaat van een elastogram afhankelijk van de mate van compressie door de onderzoeker. Het onderzoek was daardoor niet goed reproduceerbaar en dus minder betrouwbaar. Door ‘virtual touch tissue imaging quantification’ (VTIQ), een verbetering van de bestaande echografische techniek, kan de elasticiteit van weefsel onafhankelijk van de mate van compressie worden gemeten. Korte akoestische pulsen zorgen hierbij voor de verplaatsing van weefsel, in plaats van manuele compressie (figuur 1).

Door de pulsen ontstaan zogenoemde ‘shear waves’. De akoestische pulsen worden gevolgd door detectiepulsen, die de snelheid van de shearwaves meten. De ‘shear wave velocity’ (SWV) is rechtstreeks gecorreleerd aan de elasticiteit van het weefsel. Hoe stugger het weefsel is, des te hoger zal de SWV zijn. Het resultaat is een elastogram. Dit is een afbeelding waarin de elasticiteit van weefsel wordt weergegeven in diverse kleuren. Vervolgens kunnen in de afbeelding meetvolumina worden aangegeven waarin de SWV wordt gemeten (figuur 2).

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

De keuze voor aanvullende diagnostiek bij afwijkingen van de mamma is afhankelijk van de BI-RADS-classificatie van het mammogram (BI-RADS staat voor ‘Breast imaging reporting and data system’). Als een afwijking geclassificeerd wordt als BI-RADS-categorie 3, betekent dit dat de kans op een maligniteit kleiner is dan 2%. Het vervolgtraject voor patiënten met een afwijking van BI-RADS-categorie 3 bestaat uit follow-up na 6 maanden of een biopsie, waarbij de afwijking in de meeste gevallen (> 98%) benigne blijkt te zijn.

Een afwijking die geclassificeerd wordt als BI-RADS 4A (> 2% en ≤ 10% kans op een maligniteit) moet gebiopteerd worden. VTIQ heeft de potentie om een afwijking nauwkeuriger te karakteriseren en daarmee nauwkeuriger de BI-RADS-classificatie te bepalen. Hiermee is te voorkómen dat overgegaan moet worden tot follow-up of een biopsie.

Welke indicaties?

In principe komen alle patiënten die een echografisch aantoonbare afwijking hebben, in aanmerking voor VTIQ. Uitzonderingen waarbij deze techniek geen aanvullende waarde heeft zijn simpele cystes en afwijkingen die geclassificeerd worden als BI-RADS 4B of hoger. Een cyste heeft bij echografie al een typisch aspect en moet geclassificeerd worden als BI-RADS 2 (benigne). Afwijkingen die geclassificeerd worden als BI-RADS 4B of hoger dienen te worden gebiopteerd, ongeacht de uitslag van het elastogram.1

Welk probleem wordt hiermee opgelost?

In tegenstelling tot de meeste andere vormen van elastografie hoeft er bij VTIQ geen manuele compressie uitgevoerd te worden om een meting te doen, waardoor deze techniek betrouwbaar en reproduceerbaar is.2 Wanneer eenmaal blijkt dat VTIQ inderdaad beter onderscheid kan maken tussen maligne en benigne afwijkingen, neemt de specificiteit van het echografische onderzoek toe. Dan zullen het aantal aanvullende beeldvormende onderzoeken en het aantal beeldgeleide interventies – biopten – afnemen.

Wat is er bekend over effectiviteit?

In de richtlijn en adviezen over het gebruik van elastografie in de klinische praktijk staat dat de karakterisering van afwijkingen verbetert door toepassing van elastografie, maar dat er ook valkuilen zijn.1 Een van de belangrijkste valkuilen is dat een maligne afwijking een benigne elastogram laat zien. Daarom is het belangrijk om altijd uit te gaan van het ‘B-mode’-echobeeld.

Naar de specifieke toepassing van VTIQ bij afwijkingen van de mamma is tot nu toe beperkt onderzoek gedaan. Het grootste onderzoek is de ‘BE1 multinational study’, waarin 939 patiënten werden geïncludeerd.3 De onderzoekers concludeerden dat het toevoegen van shearwave-elastografie aan gebruikelijke echografie een hogere specificiteit geeft zonder verlies van sensitiviteit.3

Een andere studie liet een significant verschil zien in de gemiddelde SWV tussen benigne afwijkingen (4,46 m/s; SD: 1,87) en maligne afwijkingen (7,73 m/s; SD: 1,02).4 Bij een afkappunt van 5,18 m/s om onderscheid te maken tussen maligne en benigne afwijkingen is de sensitiviteit 98%, de specificiteit 68%, de positief voorspellende waarde (PPV) 77% en de negatief voorspellende waarde (NPV) 97%. Wanneer alleen de BI-RADS-classificatie gebruikt wordt, is de sensitiviteit 98%, de specificiteit 30%, de PPV 61% en de NPV 100%. Bij combinatie van de BI-RADS-classificatie met VTIQ blijft de sensitiviteit 98%, maar stijgt de specificiteit naar 82%.4

Beperkingen van de tot nu toe uitgevoerde onderzoeken zijn dat er weinig verschillende typen afwijkingen gemeten werden en dat de onderzoekspopulaties over het algemeen klein waren. Om die reden zullen wij deelnemen aan een multicentrisch onderzoek waarin alleen patiënten met afwijkingen van BI-RADS-categorie 3 en 4 worden geïncludeerd.

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

Het uitvoeren van de meting is eenvoudig aan te leren. Na een korte instructie en trainingsperiode kunnen radiologen en echolaboranten de meting zelfstandig uitvoeren.

Toekomstverwachting

Onderzoek waarin een grote groep patiënten met verschillende soorten afwijkingen geïncludeerd wordt, moet uitwijzen of VTIQ inderdaad betrouwbaar genoeg is om te kunnen differentiëren tussen maligne en benigne afwijkingen en derhalve bruikbaar is voor de dagelijkse praktijk. Wanneer dit het geval blijkt te zijn, is het een eenvoudige en goedkope techniek.

Waar in Nederland?

VTIQ wordt op dit moment in het kader van wetenschappelijk onderzoek toegepast op de afdeling Radiologie van het Jeroen Bosch Ziekenhuis. In dat onderzoek wordt de waarde van VTIQ onderzocht bij patiënten met mammatumoren.