Lymfadenitis als complicatie na vaccinatie met Bacillus Calmette-Guérin (BCG)

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 539, 543 en 561.

Het Bacillus Calmette-Guérin(BCG)-vaccin beschermt kinderen tegen tuberculose, met name tegen meningitis en andere ernstige vormen van gedissemineerde tuberculose. Het beschermende effect van het vaccin voor volwassenen is nimmer aangetoond.1 BCG is een verzwakte stam van de boviene tuberkelbacterie, Mycobacterium bovis. De BCG-vaccinatie wordt al sinds 1921 toegepast. Tegenwoordig worden jaarlijks wereldwijd 100 miljoen kinderen gevaccineerd. De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) adviseert algemene vaccinatie met BCG in landen met een hoge incidentie van tuberculose.1 Het vaccin moet daar aan pasgeborenen of zeer jonge kinderen worden toegediend.1 2 In landen met een laag infectierisico blijft het vaccinatieadvies beperkt tot risicogroepen. Dit advies is het resultaat van een afweging tussen het geschatte aantal kinderen dat jaarlijks het risico loopt om een ernstige vorm van tuberculose te krijgen en de mogelijke complicaties van de BCG-vaccinatie. Tevens geldt de afweging dat bij een eventuele blootstelling van de gevaccineerde aan de Mycobacterium tuberculosis, de uitslag van de tuberculinetest (mantouxreactie) moeilijk te interpreteren of zelfs onbruikbaar is. In geïndustrialiseerde landen is deze test het enige praktische instrument om recente infecties vast kunnen te stellen teneinde deze profylactisch te behandelen.1 3

Relatief frequente complicaties van het BCG-vaccin zijn subcutane abcessen op de injectieplaats en een purulente ontsteking van de regionale lymfeklieren. Ernstige complicaties zoals osteomyelitis, sepsis en meningitis komen zelden voor. Het risico op osteomyelitis wordt geschat op 0,01 tot 50 per 1 miljoen gevaccineerden en het risico op gedissemineerde tuberculose op 0,01 tot 2.1 4 BCG is een levend vaccin en mag daarom niet aan HIV-seropositieven worden toegediend. Voor ontwikkelingslanden adviseert de WHO alleen kinderen met klinische symptomen van aids uit te sluiten van vaccinatie.2 In Nederland vaccineert men alleen kinderen van migranten die afkomstig zijn uit landen met een hoge tuberculoseprevalentie en reizigers die langer dan 3 maanden naar deze landen gaan.

Wij beschrijven een recente casus van suppuratieve lymfadenitis na BCG-vaccinatie. Daarbij besteden wij aandacht aan de meest voorkomende complicaties van deze vaccinatie en geven wij een overzicht van de adviezen voor behandeling.

ziektegeschiedenis

Patiënt A was een jongen die op de leeftijd van 14 maanden met BCG werd gevaccineerd. Zes weken na de vaccinatie bemerkte zijn moeder een zwelling in zijn linker oksel. Patiënt was in Nederland geboren, zijn ouders kwamen uit Bosnië. De uitslag van de mantouxtest, die gezet was voor het toedienen van het BCG-vaccin, was negatief (0 mm diameter). De vaccinatie werd volgens protocol in een dosis van 0,1 ml intracutaan geïnjecteerd in de linker bovenarm. Patiënt had geen belangrijke ziekten doorgemaakt. Drie weken na de vaccinatie onderging hij op religieuze gronden onder narcose circumcisie. De ouders en een 7-jarige broer waren gezond.

Wij zagen een gezond uitziend kind met een lichaamsgewicht van 11 kg. In de linker oksel bevond zich een voelbare zwelling met een diameter van 5 cm die niet vastzat aan de onderliggende weefsels. De zwelling voelde niet warm aan en er was geen erytheem. Er waren geen andere palpabele lymfeklieren. Aan de linker bovenarm, op de injectieplaats van het BCG-vaccin, bevond zich een verharde plek van 15 mm diameter met een pustula. Verder lichamelijk onderzoek leverde geen bijzonderheden op. Onder de diagnose ‘lymfadenitis na BCG’ werd gestart met isoniazide 80 mg 1 dd.

Zes maanden later was de gezwollen okselklier nog even groot, nu met erytheem en fluctuatie (figuur a en b). De induratieve plek op de BCG-injectieplaats was kleiner geworden en de pustula was verdwenen. Daarop werd besloten tot incisie en drainage van de lymfeklier (zie figuur c). Bij deze incisie werden enkele milliliters pus verkregen.

Bij laboratoriumonderzoek van de verkregen pus bevatte het grampreparaat leukocyten (++) en geen microben. Het auramine-rhodaminepreparaat was negatief. Kweken op aërobe en anaërobe bacteriën, op Actinomyces en op M. tuberculosis waren negatief. De behandeling met isoniazide werd gestaakt. Het incisiewondje bleef nog 6 weken na de incisie suppureren en genas uiteindelijk na 8 weken (zie figuur c). Er waren geen aanwijzingen voor immuunstoornissen of andere ziekten. Ondanks deze postvaccinale complicatie konden wij de ouders ervan overtuigen om patiënt, enkele weken later, tegen meningitis C te laten vaccineren.

beschouwing

Suppuratieve lymfadenitis na een BCG-vaccinatie treedt vooral op bij zuigelingen en peuters tot 2 jaar. De frequentie van deze lymfadenitis varieert van 0,1-4 van de gevaccineerden.4 5 Een niet-purulente zwelling van de regionale lymfeklieren komt vaker voor (tot bij 19), en kan tot de normale reacties op het vaccin worden gerekend.3 6 Een suppuratieve lymfadenitis kan gaan draineren en fistels vormen die zeer traag genezen. De etterige inhoud van deze klieren is meestal steriel, maar in 3-7 van de beschreven gevallen wordt M. bovis gekweekt.6 7

Hoewel dit geen ernstige complicatie betreft, kunnen dergelijke adenitiden maandenlang persisteren met als gevolg veel ongemak voor het kind en bezorgdheid bij de ouders. Voor ouders kan dit zelfs een reden zijn om andere vaccinaties bij hun kind te weigeren.8 Het risico op lymfadenitis en op andere complicaties van het BCG-vaccin is afhankelijk van het gebruikte vaccin (reactogeniteit van de mycobacteriestam), van de dosis en de leeftijd van het kind, en van de wijze van toediening.1 3

Het BCG-vaccin

In Nederland wordt uitsluitend het BCG-vaccin SSI (Statens Serum Institut uit Kopenhagen) gebruikt. Dit vaccin bevat een verzwakte vorm van de M. bovis, ‘Danish strain 1331’. Tegenwoordig wordt dit vaccin wereldwijd het meest gebruikt. In een recent onderzoek onder 10.000 pasgeborenen in Zuid-Afrika die met deze Kopenhagen-stam gevaccineerd werden, traden bij 3 ongewenste lokale reacties op. Het betrof met name abcessen, die zelden gepaard gingen met lymfadenitis; geen enkele complicatie was ernstig.1 Het BCG-SSI-vaccin wordt door de Stichting tot bevordering van de Volksgezondheid en Milieuhygiëne geleverd. De toediening geschiedt vrijwel altijd door de diensten tuberculosebestrijding van de GGD'en. De dosering bedraagt 0,1 ml bij kinderen van 1 jaar en ouder en 0,05 ml bij kinderen jonger dan 1 jaar. Het vaccin wordt intracutaan in de linker bovenarm gespoten.

Normale en abnormale reacties

Als gevolg van het beperkte gebruik van BCG worden complicaties van en zelfs gewone reacties op het vaccin door Nederlandse artsen vaak niet onderkend. Daarom worden huisartsen na elke vaccinatie schriftelijk ingelicht over de mogelijke postvaccinale reacties. Ouders wordt geadviseerd om zich met het kind bij de GGD te melden bij elke ongewone zwelling op de injectieplek of in de oksel. De volgende definities kunnen worden gehanteerd om normale en abnormale postvaccinale reacties te onderscheiden: een normale reactie is een rode induratieve huidplek van 5 tot 15 mm met pustulavorming, die na 6-10 weken verdwijnt en een litteken van 3 tot 7 mm achterlaat. Eveneens normaal is een regionale klierzwelling zonder erytheem of vesikels. Als abnormaal dient men te beschouwen een lokaal abces of een suppuratieve lymfadenitis die langer dan 3 maanden na de vaccinatie aanhoudt.9

In de periode 1998-2001 vonden wij bij 662 gevaccineerde kinderen 3 maal een subcutaan abces (0,45) en 4 maal (0,6) een klierzwelling. Alle 7 kinderen werden gedurende 3 tot 4 maanden met isoniazide behandeld. De 3 abcessen en 3 van de 4 klierzwellingen draineerden spontaan met uitscheiding van enkele milliliters etterige inhoud en genazen daarna met een klein, goedgevormd litteken. Eenmaal verdween de klierzwelling zonder suppuratie. De hier beschreven patiënt was voor ons de eerste in vele jaren die chirurgisch werd behandeld. Overwegingen daarbij waren: ten opzichte van de 4 eerder genoemde patiënten groeide de klier van patiëntje sterker en was er fluctuatie. Dit alles ondanks vijf maanden behandeling met isoniazide. Het afwachten van spontane drainage leek om die reden niet meer gewenst. De verontrusting bij ouders en huisarts over het trage verloop werd in deze beslissing meegewogen.

De BCG-dosis en de wijze van toediening

Hoe jonger het kind en hoe groter de vaccindosis, des te groter de kans op ongewenste reacties.3 9 Dit kan worden verklaard doordat bij pasgeborenen en zuigelingen de cellulaire immuunrespons nog niet volledig ontwikkeld is.4 Het is de vraag of de huidige richtlijn om vanaf de leeftijd vanaf 1 jaar de dosis te verdubbelen zo streng gehandhaafd dient te blijven. Wellicht kan voor deze groep kinderen met een zeer licht gewicht, rond 10 kg, met de halve dosis worden volstaan. Door een deel van de dosis subcutaan in plaats van intracutaan te spuiten, kan abcesvorming optreden. Wij kunnen niet uitsluiten dat dit laatste bij onze patiënt is gebeurd: het is namelijk uitermate moeilijk om bij zeer jonge, beweeglijke, kinderen 0,1 ml langzaam en strikt intracutaan toe te dienen.10 Het is echter niet bekend of het (gedeeltelijk) subcutaan spuiten tot een verhoogd risico op regionale lymfadenitis leidt. Aanwijzingen voor immuunstoornissen of andere ziekten waren er bij onze patiënt niet. Alleen bij ernstige systemische complicaties zoals osteomyelitis en meningitis, met gedissemineerde BCG-infectie, is wel onderzoek naar de immuniteit van het kind vereist.4 6

Behandeling

De adviezen voor behandeling van postvaccinale suppuratieve lymfadenitis en abcessen variëren van nietsdoen, behandeling met één of meer tuberculostatica gedurende enkele maanden, drainage van de klieren via punctie, tot volledige klierexcisie.1 6 8 9 11 Het is niet bewezen dat behandeling met tuberculostatica het beloop van een dergelijke lymfadenitis kan verkorten of de suppuratie kan voorkómen. Wel blijkt uit de literatuur dat suppuratieve lymfadenitis sneller geneest en minder fistelt wanneer deze behandeld wordt door middel van incisie en drainage van de pus.1 Niet-suppuratieve klierzwellingen worden beschouwd als normale postvaccinale reacties en behoeven geen behandeling.

conclusie

Een afwachtende houding bij het vaststellen van een klierzwelling na BCG-vaccinatie is gedurende de eerste weken aanbevolen. Alleen als de klieren snel groeien en harder worden en zeker wanneer deze fluctuatie vertonen, is chirurgische behandeling noodzakelijk.6 9 Incisie van de klier voor drainage van de pus is dan meestal voldoende en alleen bij zeer grote en snel groeiende klieren kan een volledige klierexcisie nodig zijn.1 6 7 Behandeling met tuberculostatica is pas zinvol wanneer een positieve kweek van de pus wordt verkregen.7

Dr.P.R.G.Brink, chirurg, Atrium Medisch Centrum te Heerlen, gaf commentaar op het manuscript.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.