Lyme-borreliose, de 'Hocus Pas' onder de infectieziekten

Zie ook het Verenigingsverslag op bl. 2259.

Hoewel de magister Hocus Pas door de oplettende lezertjes meestal terstond wordt herkend, hebben Heer Bommel c.s. (inclusief de slimme Tom Poes) in een volgend avontuur meestal geruime tijd nodig, voor zij hem herkennen. De Nederlandse medicus practicus lijkt ondanks herhaalde beschrijvingen van de Lyme-borreliose in dit tijdschrift nog steeds een soortgelijk probleem van herkenning van het ziektebeeld te hebben.1-8 Zo verzuchtte een ervaren klinisch docent tijdens de wetenschappelijke vergadering van de Nederlandse Vereniging voor Infectieziekten die dit voorjaar grotendeels aan Lyme-borreliose was gewijd (en waarvan het verslag elders in dit Tijdschrift is geplaatst), dat hij grote moeite had de co-assistenten uit te leggen bij welke verschijnselen aan Lyme-borreliose moet worden gedacht.9 De verklaring voor dit probleem ligt waarschijnlijk in de grote variabiliteit van presentatie van deze infectieziekte, met uitingen in één of meer orgaansystemen. De eerlijkheid gebiedt mij te vermelden, dat ik enkele jaren geleden de diagnose ook miste, toen een patiënte mij tijdens een poliklinische controle voor haar chronische bronchitis terloops een huidafwijking aan haar enkel toonde, waarvan zij dacht dat die als gevolg van een insektebeet was ontstaan.

Lyme-borreliose, een door de spirocheet Borrelia burgdorferi veroorzaakte infectieziekte, komt in Nederland aanzienlijk vaker voor dan aanvankelijk werd gedacht, en dit is een andere reden om opnieuw aandacht voor dit ziektebeeld te vragen. Lyme-borreliose heeft meerdere overeenkomsten met een spirochetose, syfilis. Beide ziektebeelden verlopen in stadia, zijn variabel in hun presentatievormen met manifestaties in verschillende orgaansystemen. Bovendien is de prognose beter naarmate men vroeger behandelt.

Ik zal in de eerste plaats het beloop in stadia nog eens kort samenvatten, in de tweede plaats de symptomen die de gedachte aan Lyme-borreliose zouden moeten oproepen en aan de orde stellen en ik zal daarna de therapie kort bespreken.

De ziekte ontstaat door een beet van een teek (in Europa Ixodes ricinus) die besmet is met Borrelia burgdorferi. Het is een ziekte die men vooral opdoet in het struikgewas van bos, duin en hei. In aansluiting aan de tekebeet kan de typische huidlaesie, het erythema chronicum migrans (ECM) ontstaan (figuur 1). Dit erytheem gaat veelal gepaard met griepachtige verschijnselen. In figuur 2 zijn de symptomen per stadium schematisch weergegeven. Daarbij moet men bedenken dat de neurologische, cardiologische en reumatologische verschijnselen niet altijd opeenvolgend voorkomen. De gewrichtsklachten kunnen ook op de andere verschijnselen vooruitlopen.

De percentages in figuur 2 geven aan hoe vaak een bepaalde manifestatie voorkomt. Zelfs de meest kenmerkende laesie, het erythema chronicum migrans, komt slechts in ongeveer de helft van de ziektegevallen voor. Deze percentages worden in de literatuur overigens nogal wisselend weergegeven, afhankelijk van het feit of de onderzoekers dermatologen, reumatologen of neurologen zijn. Het ECM en de gewrichtsverschijnselen lijken in Europa zeldzamer dan in de Verenigde Staten; dit zou kunnen berusten op de moleculaire verschillen die er bestaan tussen de Europese en de Amerikaanse B. burgdorferi.

In de tabel is vermeld bij welke verschijnselen men aan Lyme-borreliose moet denken en serodiagnostiek is aangewezen. Door verschillende Nederlandse onderzoekers (Hoogkamp-Korstanje en De Koning, Van der Linden, Rypkema) wordt in het verenigingsverslag hierover meer informatie gegeven. Hoewel kweken van B. burgdorferi met behulp van speciale media in principe mogelijk is, is de opbrengst tot op heden laag (zie de bijdragen van Nohlmans en van Spanjaard in het verenigingsverslag). In histologisch materiaal kan de spirocheet aangetoond worden met behulp van een gemodificeerde zilverkleuring.10 Opvallend is daarbij dat de dichtheid van de micro-organismen laag is.

Zoals reeds gezegd, vroegtijdige herkenning en behandeling zijn van belang om de ontwikkeling naar latere stadia zoveel mogelijk te voorkomen. Diverse antibiotica zijn in principe werkzaam, te weten penicilline, cefalosporinen, tetracyclines en erytromycine. Het erythema chronicum migrans reageert in het algemeen goed op een behandeling met doxycycline (begindosis 200 mg, daarna 100 mg per dag) of feneticilline (4 maal daags 500 mg), gedurende ten minste 10 dagen; de Herxheimer-reactie kan zich daarbij voordoen. De latere stadia vereisen een intensievere therapie om voldoende concentratie van antibiotica in de liquor cerebrospinalis te bewerkstelligen.

– Van Amerikaanse zijde wordt geadviseerd voor neurologische beelden tot 20 miljoen E penicilline G per dag intraveneus gedurende ten minste 10 dagen te geven.11 Een alternatief lijkt het cefalosporine van de derde generatie, ceftriaxon parenteraal te zijn, eenmaal daags 1-2 g intraveneus gedurende 2 tot 3 weken.

– Voor artritis wordt benzathinepenicilline geadviseerd, 2,4 miljoen eenheden per week intramusculair gedurende 3 weken. Ongeveer de helft van het aantal patiënten geneest. Voor de chronische artritis is soms synoviëctomie noodzakelijk.