Levensbedreigende ventrikeltachycardie bij flecaïnidebehandeling voor symptomatisch boezemfibrilleren bij structureel cardiaal lijden

Inleiding

Boezemfibrilleren is de meest voorkomende hartritmestoornis.1 De prevalentie van boezemfibrilleren wordt geschat op 0,4 in de algemene bevolking en neemt toe met de leeftijd en met de ernst van het hartfalen. Vaak ontstaat boezemfibrilleren als gevolg van een onderliggende (behandelbare) aandoening; de meest voorkomende oorzaken zijn hypertensie, hartkleplijden, coronairlijden, hartfalen en schildklierdisfunctie. Bij een deel van de patiënten met boezemfibrilleren wordt geen onderliggende aandoening aangetoond. Onbehandeld geeft boezemfibrilleren vaak klachten zoals kortademigheid, vermoeidheid, hartkloppingen, duizeligheid, of druk op de borst. Daarnaast hebben patiënten met boezemfibrilleren een 1-5 maal zo grote kans op trombo-embolische complicaties en lopen zij het risico dat bij hen hartfalen ontstaat of verergert.

Bij patiënten met symptomatisch boezemfibrilleren dat korter dan 48 h bestaat, kan overgegaan worden tot chemische cardioversie met een antiarrhythmicum. Bij de keuze van het antiarrhythmicum voor chemische cardioversie van boezemfibrilleren dient rekening te worden gehouden met pre-existent cardiaal en niet-cardiaal lijden en met de elektrofysiologische en hemodynamische eigenschappen van het medicament. Klasse IC-antiarrhythmica (flecaïnide, propafenon) zijn de middelen van eerste keus bij afwezigheid van structureel cardiaal lijden.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 37-jarige man, presenteerde zich met sinds enkele uren aanwezige snelle hartkloppingen, die plots ontstaan waren. Hij had nooit eerder hartkloppingen of andere cardiale klachten gehad. Hij gebruikte geen medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek werden geen afwijkingen gevonden, behalve het snelle en onregelmatige hartritme. De bloeddruk was 110/70 mmHg. Het elektrocardiogram toonde boezemfibrilleren met een onregelmatige ventrikelvolgfrequentie van gemiddeld 150 slagen per min, een intermediaire hartas en een QRS-duur van 85 ms. Het lage voltage werd niet onderkend (figuur).

Patiënt werd behandeld met flecaïnide intraveneus (2 mg/kg lichaamsgewicht in 10 min). Nadat 120 mg flecaïnide was toegediend, trad er een plotse versnelling van de hartfrequentie op; deze ging gepaard met een bloeddrukdaling tot 70/50 mmHg, die leidde tot duizeligheidsklachten bij de patiënt. Het elektrocardiogram toonde een regulaire breedcomplextachycardie met een frequentie van 160 slagen per min (zie de figuur), een QRS-duur van 180 ms, een rechterbundeltakblokachtige configuratie en een extreme hartas (–120°), zodat een kamertachycardie werd vermoed.2 Er werd met spoed een elektrische cardioversie verricht, waarna het sinusritme zich herstelde. Patiënt genas volledig.

Bij aanvullend onderzoek toonde echocardiografie een vergrote linker ventrikel (einddiastolische diameter: 57 mm). De ‘multiple uptake gated acquisition’(MUGA)-scan toonde een verminderde pompfunctie: de linkerventrikelejectiefractie was 44. Met coronairangiografie werden coronaire afwijkingen uitgesloten als oorzaak van de verminderde pompfunctie. Er werd geconcludeerd dat de pompfunctie verminderd was als gevolg van een dilaterende cardiomyopathie.

beschouwing

Klasse IC-antiarrhythmica zijn de middelen van eerste keuze voor chemische cardioversie van boezemfibrilleren dat korter dan 48 h bestaat, bij afwezigheid van onderliggend cardiaal lijden.3 De kans op een succesvolle conversie naar een sinusritme binnen 1 h met klasse IC-antiarrhythmica varieert van 59 tot 92.4-7 Indien het boezemfibrilleren langer dan 24 h bestaat, wordt de kans op succes veel kleiner. Bij aanwezigheid van structureel cardiaal lijden kunnen er ernstige hemodynamische effecten en proaritmische verschijnselen optreden.8-10 Kennis van de effecten van een antiarrhythmicum is van groot belang. Bij de beschreven patiënt had op basis van het lage voltage op het elektrocardiogram structureel cardiaal lijden vermoed kunnen worden.

Elektrofysiologische en hemodynamische eigenschappen van flecaïnide

Flecaïnide is een klasse IC-antiarrhythmicum volgens de indeling van Vaughan-Williams. De klasse IC-antiarrhythmica vertragen de geleiding in de atria, de ventrikels en het his-purkinjesysteem doordat de fase 0 van de actiepotentiaal (de natriuminflux) geremd wordt. Ze hebben weinig invloed op de refractaire periode van de atrioventriculaire knoop.11 12 Het geleidingsvertragend effect is afhankelijk van de hartfrequentie. Bij snelle hartfrequenties kan flecaïnide niet volledig dissociëren van de bindingsplaats in het natriumkanaal, waardoor een volledig herstel van de natriumkanalen tussen opeenvolgende activaties niet mogelijk is. Hoe hoger de hartfrequentie, des te groter het effect op de geleiding. Tevens heeft flecaïnide een geringe anticholinergische werking en een sterk negatief-inotrope werking met een gering vasodilatoir effect.

Door vertraging van de geleiding in de atria kan bij patiënten met boezemfibrilleren een trage boezemflutter ontstaan (150-250/min), die kan worden voortgeleid naar de ventrikel.11 13 Dit kan ook bij patiënten zonder onderliggend cardiaal lijden gebeuren. Om deze reden dienen patiënten met een voorgeschiedenis van boezemfibrilleren altijd een negatief-chronotroop medicament te krijgen indien een klasse IC-antiarrhythmicum als onderhoudstherapie wordt gegeven. Een uitzondering op deze regel wordt gevormd door de groep patiënten met boezemfibrilleren bij een onderliggend wolff-parkinson-whitesyndroom. Bij deze patiënten is er naast de atrioventriculaire knoop een accessoire bundel tussen atrium en ventrikel aanwezig. Negatief-chronotrope medicatie zal de atrioventriculaire-knoopgeleiding blokkeren en anterograde geleiding over de accessoire bundel bevorderen, wat in geval van boezemfibrilleren kan leiden tot heel hoge hartfrequenties en uiteindelijk zelfs tot ventrikelfibrilleren.14 15

Door vertraging van de geleiding in de ventrikel kunnen ventriculaire ritmestoornissen optreden (ventriculaire proaritmie).8-10 16 Dit probleem treedt alleen op in beschadigde ventrikels, dus onder andere na een myocardinfarct, bij cardiomyopathie of na overdosering.8-10 Het kan leiden tot onophoudelijke monomorfe ventriculaire tachycardieën, die uiteindelijk kunnen overgaan in ventrikelfibrilleren.17

Door vertraging van de geleiding in het his-purkinjesysteem kunnen geleidingsstoornissen ontstaan, zoals een atrioventriculair blok of bundeltakblok.12 Derhalve is het van groot belang dat tijdens infusie van klasse IC-antiarrhythmica het hartritme continu bewaakt wordt.

Behandeling van boezemfibrilleren met flecaïnide

Bij nieuw ontdekt boezemfibrilleren, maar ook bij een recidief daarvan dient zorgvuldig gezocht te worden naar een, eventueel behandelbare, onderliggende aandoening. Hierbij valt met name te denken aan onbehandelde hypertensie, ischemie, een exacerbatie van hartfalen, een infectie of schildklierdisfunctie. Wanneer er ondanks behandeling van de onderliggende aandoening nog steeds boezemfibrilleren aanwezig is, zal er – vooral op grond van het type boezemfibrilleren en van de klachten die de patiënt van de ritmestoornis ondervindt – een behandeling worden gekozen: ritmecontrole (herstel en behoud van het sinusritme) of frequentiecontrole (acceptatie van boezemfibrilleren).18 19 Als er gekozen wordt voor ritmecontrole met gebruikmaking van antiaritmische medicatie speelt de ernst van het onderliggend lijden een belangrijke rol in de keuze van het geschiktste medicament. De ritmecontrolebehandeling van boezemfibrilleren met antiarrhythmica kan worden onderverdeeld in (a) conversie van paroxismaal en persisterend boezemfibrilleren naar een sinusritme en (b) behoud van het sinusritme bij patiënten met paroxismaal en persisterend boezemfibrilleren.

- Conversie naar sinusritme. Boezemfibrilleren met een duur korter dan 48 h kan met een klasse IC-antiarrhythmicum geconverteerd worden naar een sinusritme: chemische conversie. Een antistollingsbehandeling is hiervoor niet geïndiceerd. De kans op een geslaagde conversie naar een sinusritme binnen 1 h is 59-92.4-7 Tijdens infusie van het medicament moet continu het hartritme bewaakt worden, aangezien ten gevolge van geleidingsvertraging in de atria een trage boezemflutter kan ontstaan, eventueel met een snelle 1:1-geleiding naar de ventrikel. Door geleidingsvertraging in de ventrikel kan een levensbedreigende ventriculaire tachycardie ontstaan. Indien er een contra-indicatie bestaat voor klasse IC-middelen kan gekozen worden voor elektrische cardioversie.

- Behoud van sinusritme. Boezemfibrilleren, paroxismaal of persisterend, is een chronische ziekte en een recidief komt bij haast elke patiënt voor.20 Veelal zijn meerdere cardioversies en diverse antiarrhythmica nodig om het sinusritme te behouden. De meeste patiënten hebben dan ook een onderhoudsbehandeling met antiarrhythmica en meerdere cardioversies nodig, of een niet-farmacologische behandeling. Een veelgebruikt antiarrhythmicum is flecaïnide. Flecaïnide en andere klasse I-, II- en III-antiarrhythmica – behalve amiodaron – zijn ongeveer even effectief.21 22 Flecaïnide behoudt het sinusritme bij ongeveer 60 van de patiënten met boezemfibrilleren gedurende 6 maanden, of verlengt de tijd tot een recidiefaanval van boezemfibrilleren.23

Voor patiënten met persisterend boezemfibrilleren is een onderhoudsbehandeling met een antiarrhythmicum niet altijd noodzakelijk; 1 tot 3 maal per jaar een cardioversie is, indien tussendoor langdurig het sinusritme wordt behouden, een goed alternatief. Dit verkleint de kans op bijwerkingen van antiarrhythmica. Bij patiënten met paroxismaal boezemfibrilleren is behandeling met een tablet ‘zo nodig’ (‘pill-in-the-pocket’) een mogelijkheid.24 Nadat eenmaal in het ziekenhuis een chemische conversie met een antiarrhythmicum, zoals flecaïnide als infuus of in tabletvorm, is uitgevoerd, kan de vervolgbehandeling door de patiënt zelf thuis toegepast worden. Dit voorkomt (onnodige) continue behandeling met een antiarrhythmicum en leidt tot minder spoedopvangbezoeken, waardoor het kosten bespaart.

Contra-indicaties voor flecaïnide en andere klasse IC-antiarrhythmica

Ventriculaire proaritmie bij flecaïnidegebruik treedt alleen op bij patiënten met structureel cardiaal lijden.25 Geleidingsvertraging speelt hierbij een belangrijke rol.13 Flecaïnide is derhalve gecontra-indiceerd voor patiënten met een structurele cardiale aandoening (bijvoorbeeld op basis van een oud myocardinfarct, cardiomyopathie of hypertensie), ischemie en geleidingsstoornissen.8-10 Het is dus van groot belang onderliggend structureel cardiaal lijden uit te sluiten voordat er met een antiarrhythmicum begonnen wordt. Hierbij behoort een kritische beoordeling van het elektrocardiogram. Depressie van het ST-segment met klachten van pijn op de borst wordt veroorzaakt door ischemie tot het tegendeel bewezen is. Flecaïnide is dan geen behandelingsoptie. Het middel moet eveneens worden vermeden bij patiënten met een laag voltage op het elektrocardiogram, hetgeen kan passen bij cardiomyopathie. Ook andere structurele cardiale afwijkingen kunnen herkend worden op het elektrocardiogram. Flecaïnide is dan niet het middel van keuze voor conversie of voor behoud van het sinusritme.

Algemene praktische aanpak

Aanbevelingen voor de praktijk, in overeenstemming met een internationale richtlijn,3 staan in de tabel.

conclusie

Klasse IC-antiarrhythmica (flecaïnide, propafenon) zijn de middelen van eerste keuze voor de conversie van paroxismaal boezemfibrilleren naar een sinusritme. Tijdens de behandeling met deze medicijnen kunnen bij patiënten met structureel cardiaal lijden kamertachycardieën ontstaan. Bij deze patiënten dient gekozen te worden voor elektrische cardioversie. Bij de beschreven patiënt had men aan een beschadigde linker hartkamer kunnen denken op basis van het lage voltage op het elektrocardiogram; zo had het ontstaan van een hemodynamisch belangrijke kamertachycardie voorkomen kunnen worden. Een goede selectie van patiënten die in aanmerking komen voor chemische conversie van boezemfibrilleren naar een sinusritme met een klasse IC-antiarrhythmicum is derhalve van groot belang.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.