‘Late’ endovasculaire behandeling van het acute herseninfarct

Achtergrond en het waarom van de studie

Endovasculaire behandeling van patiënten met een acuut herseninfarct is, mede op basis van de resultaten van de Nederlandse ‘MR CLEAN’-studie,1 nu de standaardbehandeling voor patiënten met een aangetoonde afsluiting van een proximale intracraniële arterie van de voorste circulatie die binnen 6 uur na het ontstaan van verschijnselen behandeld kunnen worden. De recent gepubliceerde DAWN-studie, die elders in dit tijdschrift besproken wordt (D2466), laat zien dat endovasculaire behandeling 6-24 uur na het ontstaan van neurologische uitval nog veilig en effectief is, mits de patiënt voldoet aan strikte criteria bij beeldvormend onderzoek.2 Door deze selectiecriteria zijn de resultaten beperkt generaliseerbaar en zal brede implementatie moeilijk zijn. Nader onderzoek is nodig om te kunnen bepalen of endovasculaire behandeling, na selectie op basis van algemeen toegepaste en geïmplementeerde beeldvormende technieken, in het late tijdsinterval (6-24 uur het ontstaan van symptomen) voor een brede populatie veilig en effectief is.

Vraagstelling

Is endovasculaire behandeling die 6-24 uur na het ontstaan van symptomen – of het moment waarop de patiënt voor het laatst zonder symptomen werd gezien – wordt uitgevoerd, veilig en effectief voor patiënten met een occlusie van een proximale intracraniële arterie van de voorste circulatie, bij wie ten minste enige collateralen te zien zijn op CT-angiografie?

Opzet van het onderzoek

‘MR CLEAN-LATE’ is een pragmatisch, gerandomiseerd multicentrisch onderzoek in Nederland naar de effectiviteit van endovasculaire behandeling in het late tijdsinterval (6-24 uur) met minder strikte selectiecriteria dan de DAWN-studie. Patiënten bij wie een occlusie van een proximale intracraniële arterie van de voorste circulatie is aangetoond met CT-angiografie en bij wie ten minste enige collateralen te zien zijn in het aangedane stroomgebied, worden gerandomiseerd tussen endovasculaire behandeling of niet. In de studie-opzet zijn de patiënten niet, maar – anders dan in de DAWN-studie – de beoordelaars wel geblindeerd.

Het doel is 500 patiënten te includeren gedurende 4 jaar. Exclusiecriteria zijn premorbide functionele afhankelijkheid, groot herseninfarct in het stroomgebied van de A. cerebri media (ACM) in de voorafgaande 6 weken met persisterende neurologische uitvalsverschijnselen, gedemarqueerde hypodensiteit groter dan een derde van het ACM-stroomgebied die correspondeert met huidige symptomen, en verhoogde bloedingsneiging (INR > 3, APTT > 50 s of trombocytengetal < 40 x 10⁹/l). Meer informatie over de studie is beschikbaar op de website (www.mrclean-late.nl) en via de auteur.

Te verwachten resultaten en implementatie

Onze hypothese is dat endovasculaire behandeling effectief is in het late tijdsinterval bij patiënten met een occlusie van een proximale intracraniële arterie van de voorste circulatie die op zijn minst nog enige collateralen in het aangedane stroomgebied hebben. Aangezien patiënten in de MR CLEAN-LATE-studie zullen worden geselecteerd op basis van reeds algemeen toegepaste en geïmplementeerde beeldvormende technieken, verwachten wij een grote generaliseerbaarheid en eenvoudige implementatie van de resultaten naar de klinische praktijk.

Aanmelden

Het onderzoek is in januari 2018 gestart in het Maastricht Universitair Medisch Centrum+ en zal ook starten in 14 andere Nederlandse centra. De inclusie van patiënten verloopt via regionale afspraken. Voorlopig behoort endovasculaire behandeling buiten het 6-uursinterval nog beperkt te blijven tot behandeling in studieverband.