Larynxpapilloom ondanks vaccinatie

Inleiding

Larynxpapilloom is een chronische ziekte die geïnduceerd wordt door het humaan papillomavirus (HPV). Bij deze aandoening, ook bekend als recidiverende respiratoire papillomatose (RRP), vormen zich wratachtige afwijkingen in de luchtwegen. Dit leidt tot dysfonie en soms zelfs tot dyspneu. Larynxpapilloom is niet curatief te behandelen en soms is het nodig om patiënten met deze ziekte tientallen keren te opereren.

Wij beschrijven hier een 25-jarige patiënte die RRP had ontwikkeld ondanks dat zij via het Rijksvaccinatieprogramma was ingeënt tegen HPV-geïnduceerde ziekten. Overstappen naar een ander vaccin kan de ziekte bij een groot deel van de patiënten voorkomen.1

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 25-jarige vrouw met larynxpapilloom, was naar ons ziekenhuis verwezen omdat ze geïnvalideerd was door haar zeer slechte stem. In de afgelopen 5 jaar had ze vanwege RRP 11 operaties ondergaan in 4 ziekenhuizen. Haar verstaanbaarheid was redelijk, maar het kostte haar moeite om te spreken. Dat leverde veel problemen op, mede door een gebrek aan sociale acceptatie. Het papilloom recidiveerde steeds sneller. Patiënte werd op dat moment iedere 2 maanden chirurgisch behandeld (figuur).

Figuur

Papilloom op stembanden

Wij zagen een goed gezonde vrouw. Ze rookte niet en was de jongste dochter in het gezin. Patiënte was volgens het Rijksvaccinatieprogramma gevaccineerd met het vaccin Cervarix tegen HPV16 en HPV18 voordat zij RRP ontwikkelde.

Omdat de papillomen zo snel en vaak recidiveerden, adviseerden wij patiënte alsnog een vaccinatie met Gardasil, dat wel bescherming biedt tegen HPV6, -11, -16 en -18. Zij is vanwege angst voor vaccinaties nog in dubio of zij de vaccinatie wil. Zij ondervindt nog steeds hinder van haar stem.

Beschouwing

RRP is een aandoening die wordt gekenmerkt door recidiverende groei van papillomen in de luchtwegen, voornamelijk in de larynx. De ziekte wordt hoofdzakelijk veroorzaakt door humaan papillomavirus (HPV) typen 6 en 11, dezelfde virussen die ook genitale wratten veroorzaken. RRP kan zeer invaliderend zijn.

Epidemiologie

Er zijn 2 klinische typen van de ziekte: juveniele RRP (‘juvenile onset’ RRP, JoRRP), waarbij de aandoening optreedt bij patiënten onder de 12 jaar en ‘adult onset’ RRP (AoRRP). De incidentie is 0,1-2,8 per 100.000 personen per jaar.2,3 Er zijn drie leeftijdspieken waarop RRP ontstaat: rondom het 7e, 35e en 64e levensjaar.4

JoRRP presenteert zich bij kinderen meestal van 4-7 jaar, maar de aandoening kan ook al bij pasgeborenen optreden. De aandoening komt even vaak voor bij meisjes als bij jongens.2 AoRRP daarentegen, komt vaker bij mannen voor.5

Etiologie

Van de meer dan 180 typen HPV zijn HPV6 en -11 verantwoordelijk voor de meeste gevallen van RRP.4 Er wordt aangenomen dat perinatale HPV-overdracht optreedt als de foetus door een geïnfecteerd baringskanaal gaat, ook bij afwezigheid van genitale wratten. Kinderen van moeders met condylomata accuminata lopen een aanzienlijk hogere kans op RRP. Primigravidae hebben meer kans op een lange tweede fase van de bevalling waarbij de blootstelling aan HPV langdurig is. Dit leidt tot een hogere besmettingskans bij eerstgeborenen.4

Klinische presentatie

Het eerste symptoom van JoRRP is progressieve dysfonie, gevolgd door stridor en ademhalingsproblemen. Patiënten krijgen geregeld een verkeerde diagnose zoals ‘astma’, ‘laryngotracheale bronchitis’, ‘aspiratie van een vreemd lichaam’ of ‘laryngomalacie’.

AoRRP presenteert zich met progressieve dysfonie of hoesten en zelden met dyspneu.5

De papillomen bevinden zich meestal in de larynx, maar kunnen zich door de hele luchtweg verspreiden.5 Pulmonale betrokkenheid komt voor bij 3,3% van de patiënten met JoRRP, meestal bij patiënten die besmet zijn met HPV11. Bij 16% van de patiënten met pulmonale betrokkenheid ontwikkelt zich hieruit longkanker.4

Diagnose

Alle patiënten met chronische heesheid, stridor of ademnood moeten een flexibele laryngoscopie of directe laryngoscopie en biopsie ondergaan.5 Papillomen zijn daarbij herkenbaar als enkelvoudig of meervoudige exofytische, gesteelde massa's (zie de figuur). HPV11-geïnduceerd larynxpapilloom is, zeker op jonge leeftijd, agressiever dan HPV6-geïnduceerd papilloom.4 Daarom is het advies om bij een patiënt bij wie RRP is vastgesteld, een typebepaling te doen van het HPV met PCR op een biopt. Die informatie is belangrijk om de voorlichting aan de patiënt te optimaliseren.

Behandeling

Er is geen curatieve behandeling voor larynxpapilloom. Symptomatische behandeling bestaat uit herhaalde operatieve microlaryngoscopische procedures met excisie van de papillomen. Het doel van de operatie is de papillomen te verwijderen terwijl het niet-afwijkende larynxweefsel wordt behouden en de functionaliteit optimaal blijft.

Zelfs als alle zichtbare papillomen worden verwijderd, kan de ziekte terugkomen vanuit verderop besmet slijmvlies.6 Er zijn geen vaste intervallen bepaald voor de verdere procedures, maar deze worden uitgevoerd op basis van het klachtenpatroon.7

Een groter aantal chirurgische ingrepen hangt samen met een slechtere stemkwaliteit.8 In verband met chronisch recidiverende of ernstige luchtwegobstructie is bij 4-21% van de patiënten een tracheotomie noodzakelijk.4

Adjuvante behandeling Er is een aantal adjuvante behandelingen voorgesteld voor RRP, waaronder behandeling met bevacuzimab en cidofovir. Daarnaast zijn er patiënten die alternatieve behandelingen uitproberen. Omdat het ziektebeeld zo varieert, is het lastig om de effectiviteit van de verschillende adjuvante behandelopties te bepalen.9

Logopedie De meeste patiënten hebben een slechte stemkwaliteit, variërend van lichte heesheid tot afonie, die levenslang kan aanhouden.8,10,11 Hoewel voor de meeste vormen van goedaardige stembandafwijkingen logopedie de behandeling van eerste keus is, is chirurgische behandeling van RRP onontkoombaar.

Vaccinatie

Anno 2021 zijn er 3 HPV-vaccins tegen HPV16 en HPV18: het 2-valente vaccin Cervarix, het 4-valente vaccin Gardasil en het 9-valente vaccin Gardasil-9. Alleen de laatste 2 beschermen ook tegen HPV6 en HPV11. In Nederland wordt op dit moment alleen Cervarix aangeboden, dat in tegenstelling tot de andere vaccins niet beschermt tegen RRP noch tegen condylomata accuminata.

In Australië werd een significante, forse daling van de JoRRP-incidentie vastgesteld na introductie van een nationaal vaccinatieprogramma met het 4-valente HPV-vaccin.1 Hoewel Gardasil en Gardasil-9 profylactische vaccins zijn, zijn ze ook wel gebruikt als aanvullende therapie bij geïnfecteerde RRP-patiënten. Een meta-analyse beschreef een statistisch significante vermindering van het gemiddelde aantal chirurgische procedures na HPV-vaccinatie.4

Klinisch beloop

Het klinische beloop van RRP is onvoorspelbaar. De meeste patiënten hebben in de loop van de tijd steeds minder vaak een chirurgische ingreep nodig, maar bij ongeveer een derde van de patiënten blijft de frequentie van operaties constant of neemt deze toe.4 Er zijn beschrijvingen van patiënten die ziektevrije intervallen hadden van tientallen jaren.9 Patiënten kunnen echter na vele jaren van remissie opnieuw ziek worden, omdat in het larynxweefsel de virale infectie latent aanhoudt. Het virus wordt bij patiënten zelden helemaal geklaard.

Ten minste 50% van de JoRRP-patiënten zal meer dan 10 operaties moeten ondergaan; 4-7% van alle patiënten ondergaat meer dan 100 operaties gedurende het leven.9 De chronische aard van de ziekte en de dysfonie die optreedt, hebben een negatieve invloed op de kwaliteit van leven. Omdat zowel de ziekte als het veelvuldig operatief ingrijpen de stem slechter maken, zijn patiënten vaak fors geïnvalideerd.10

Conclusie

Recidiverende respiratoire papillomatose is een aandoening die zich in eerste instantie uit door heesheid, maar kan leiden tot levensbedreigende obstructie van de bovenste luchtwegen. De behandeling vereist herhaalde chirurgische procedures. Het huidige Rijksvaccinatieprogramma tegen HPV biedt geen bescherming tegen HPV6 en HPV11, terwijl er wel vaccins tegen deze veroorzakers van RRP voorhanden zijn. Eerder is in het NTvG al betoogd dat in het Rijksvaccinatieprogramma niet voor het juiste vaccin is gekozen.12 Een 4- of 9-valent vaccin biedt ook bescherming tegen larynxpapilloom en condylomata accuminata en had ook onze patiënte veel leed kunnen besparen.