Langdurig verminderd effect van cumarinederivaten na gebruik van rifampicine

- A 73-year-old woman with endocarditis was treated with flucloxacillin and rifampicin. She already used the anticoagulant acenocoumarol because of a recent heart valve replacement. After starting rifampicin therapy the sensitivity for the acenocoumarol was reduced. The international normalised ratio (INR) did not exceed 2.0, while values of 2.5-3.5 were required. Increase of the daily dose of acenocoumarol with a factor 6 compared to the dose which resulted in a therapeutic INR before hospitalisation, proved insufficient to obtain a therapeutic INR during long-term rifampicin therapy. 21 days after rifampicin discontinuation the INR finally responded to high coumarin dosages. The breakdown of coumarins in the liver is increased by rifampicin due to induction of several isoenzymes of the cytochrome P450-system. This case illustrates that sensitivity to coumarins can be decreased profoundly even after discontinuation of rifampicin therapy. INR should be monitored closely not only at the start and discontinuation of rifampicin therapy, but also during the weeks after discontinuation of rifampicin treatment.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1945-9

Samenvatting

Een 73-jarige vrouw met endocarditis werd behandeld met flucloxacilline en rifampicine. Zij was ingesteld op het anticoagulans acenocoumarol vanwege een recente klepvervangende operatie. Tijdens rifampicinegebruik werd duidelijk dat de werkzaamheid van acenocoumarol sterk verminderd was. De ‘international normalized ratio’ (INR) bleef < 2, terwijl waarden 2,5-3,5 werden nagestreefd. Verhoging van de acenocoumaroldosering tot 6 maal de dosering die in de thuissituatie een therapeutische INR gaf, bewerkstelligde tijdens langdurig rifampicinegebruik geen therapeutische INR. Pas 21 dagen na het staken van het rifampicinegebruik reageerde de INR op de hoge doseringen cumarine. De afbraak van cumarinederivaten in de lever wordt door rifampicine versneld door inductie van verschillende iso-enzymen van het cytochroom P450-systeem. Deze casus illustreert dat de gevoeligheid voor cumarinederivaten ook na het stopzetten van het rifampicinegebruik sterk verminderd kan zijn. Dit heeft voor de praktijk als belangrijke implicatie dat niet alleen bij het starten en stoppen met rifampicine, maar ook gedurende de weken na het stoppen met de therapie er rekening gehouden moet worden met een aanhoudend effect en dat de INR moet worden bepaald.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:1945-9