Lage rugpijn en MRI-afwijkingen: atypische polymyalgia rheumatica

Inleiding

Over het algemeen wordt polymyalgia rheumatica (PMR) gekenmerkt door een typisch klinisch beeld van pijn en ochtendstijfheid in de spieren van schouders of bekken.1 Daarnaast zijn ontstekingsparameters in het bloed verhoogd en reageren patiënten snel en goed op orale behandeling met glucocorticoïden. Wij bespreken hier een patiënt bij wie de aandoening zich atypisch uitte: namelijk met een chronische lage rugpijn en afwijkingen op de MRI-scan, die duidden op een infectieus proces. Uiteindelijk werd de diagnose ‘PMR’ pas gesteld na het verrichten van positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT).

Na bestudering van de literatuur bleek dat de MRI-bevindingen toch bij PMR konden passen.

Ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 64-jarige man, kwam bij de Spoedeisende Hulp met sinds 6 weken een sterke toename van pijn midden en laag in de rug, uitstralend naar beide bovenbenen. Pijnstillers en fysiotherapie via de huisarts hadden geen verlichting van de klachten gegeven. De man had al sinds 5 maanden wisselende rugklachten en had zich hiermee 2 maal eerder bij de SEH vervoegd. De klachten werden toen als myogeen geduid. De man had verder diabetes mellitus type 2 en een uitgebreide cardiale voorgeschiedenis.

Bij lichamelijk onderzoek, inclusief neurologisch en gewrichtsonderzoek, zagen wij een man met hevige pijn in de rug, zonder koorts of andere afwijkingen. Laboratoriumonderzoek leverde de volgende bevindingen op (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 74 mm/1e uur (0-20); hemoglobine: 8,5 mmol/l (7,5-10,0); leukocyten: 8,4 x 10⁹/l (4,0-10,0); CRP: 74 mg/l (0-6); glucose: 14,5 mmol/l (4,5-5,6). Overig laboratoriumonderzoek, inclusief de bepaling van calcium, alkalische fosfatase en totaal eiwit, was niet-afwijkend. Een recente röntgenfoto van de lumbale wervelkolom via de huisarts liet geen afwijkingen zien.

In eerste instantie werd bij deze patiënt gedacht aan een spondylodiscitis of een epiduraal abces. De complete differentiaaldiagnose staat in tabel 1.

Vanwege de verdenking op spondylodiscitis werd dezelfde dag nog een MRI-scan van de lumbale wervelkolom gemaakt. Hierop werd dorsaal van wervels Liii-Lv een continue aankleuring rond de facetgewrichten, in de spieren en bij de processus spinosi gezien, met een kleine ‘pocket’ dorsaal van Lv, hetgeen het best leek te passen bij een infectie van de weke delen (figuur 1). Patiënt werd opgenomen en er werd gestart met intraveneus flucloxacilline 12 g dd voor een periode van 6 weken.

Meerdere bloedkweken bleven negatief, en punctie van het infiltraat leverde ook geen bacteriële verwekker op. De patiënt knapte niet op en ondanks uitgebreide pijnstilling breidden de pijnklachten zich uit naar nek en rechter schouder. Echografie van de rechter schouder toonde geen bijzonderheden. Een maligniteit werd uitgesloten middels MRI, een röntgenfoto van de schouder en een aanvullende botscan. De antinucleaire en antineutrofielencytoplasmatische antistoffen (ANA en ANCA) waren negatief, net als de reumafactor en anticitrullineantistoffen. Om te onderzoeken of er sprake was van een inflammatoire systeemziekte dan wel een infectieuze focus werd ten slotte in week 5 na opname een PET-CT-scan gemaakt (zie uitlegkader).2 Hierop werd opname van 18-fluorodeoxyglucose (FDG) gezien rondom de processus spinosi laag lumbaal en laag cervicaal, alsmede in de heupen en de rechter schouder (figuur 2). Een dergelijk verdeling past bij PMR. Vanwege het klinisch beeld en de indrukwekkende bevindingen op de MRI werd afgeweken van de richtlijn en gestart met prednison 60 mg dd.1 Binnen 2 dagen namen de pijnklachten sterk af, de BSE en CRP daalden en de patiënt kon in goede toestand worden ontslagen. Op de MRI-scan 3 maanden later waren de inflammatoire afwijkingen op niveau Liii-Lv duidelijk afgenomen.

Beschouwing

Polymyalgia rheumatica kan zich uitten in een breed spectrum aan klachten. Bij het uitsluiten van andere aandoeningen kan beeldvorming waardevol zijn. Aanvullend onderzoek kan echter ook afwijkingen aantonen die bij PMR zelf passen. Hieronder geven wij een kort overzicht van dergelijke afwijkingen.

Proximale bursitis bij echografie en MRI

De meest voorkomende en meest onderzochte afwijkingen bij PMR bevinden zich in de schouders. In een onderzoek vond men met echografie bij nagenoeg alle patiënten met PMR, tekenen van bilaterale bursitis subacromialis en subdeltoidea, namelijk bij 53 van de 57 patiënten.3 Deze bilaterale bursitis kwam bij PMR significant vaker voor dan bij een controlegroep van patiënten met reumatoïde artritis, spondylartropathieën (zie uitlegkader), artrose of fibromyalgie, waarin slechts 1 van de 114 patiënten een bilaterale bursitis had. De echografie had een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 93% en 99% en een positief voorspellende waarde voor PMR van 98%.3 Soms werden in de weke delen, ofwel de spieren, rondom het schoudergewricht ook lichte inflammatoire aankleuringen gevonden bij MRI.4,5 Ook in de heupen werden met echografie en MRI bij 18 van de 20 patiënten met PMR (90%) bilaterale ontstekingen van de bursa trochanterica gevonden, vaak vergezeld van een synovitis.6

Bursitis interspinosa

In een recente studie met 35 patiënten met PMR vond men middels FDG-PET-CT naast de bekende ontstekingen in schouders en heupen ook bij 51% van de patiënten FDG-opname rond de processus spinosi, zowel lumbaal als cervicaal.7 In een andere pilotstudie bij 12 patiënten met PMR met nek- en schouderklachten werd op MRI-beelden matig tot ernstige cervicale interspinale bursitis gezien.8 Bij patiënten met cervicale artrose of spondylartropathie werden deze ontstekingen significant minder vaak gezien. De MRI van de lumbale wervelkolom, vervaardigd bij 2 patiënten die daarnaast klachten van de bekkengordel hadden, toonde bij beiden een matige tot ernstige lumbale bursitis interspinosa. MRI-beelden van interspinale bursitis kunnen echter ook gezien worden bij lumbago of ischialgie ten gevolge van degeneratieve aandoeningen (tabel 2).9,10

De interspinale afwijkingen op de MRI bij onze patiënt, mét aankleuring in de spieren, waren vergelijkbaar met die van PMR-patiënten in de literatuur.4,5,8 Verder nam de inflammatie op de MRI af na behandeling, in overeenstemming met de literatuur.11

Conclusie

Bij klachten van het bewegingsapparaat staat ook PMR in de differentiaaldiagnose. Bij een vermoeden op PMR zijn bovengenoemde beeldvormende technieken niet automatisch gerechtvaardigd. Polymyalgia rheumatica is een klinische exclusiediagnose. Maar als de patiënt zich atypisch presenteert, bijvoorbeeld met lumbago en verhoogde ontstekingswaarden, dan kan een MRI of PET-CT belangrijke aandoeningen uitsluiten. Daarnaast kan men op de MRI of PET-CT aanwijzingen aantreffen voor PMR in schouders, heupen en rug.

Uitleg

• FDG-PET-CT-scan 18-fluorodeoxyglucosepositronemissietomografie gecombineerd met CT-onderzoek. Bij PET wordt een radioactieve isotoop (18-fluor) gekoppeld aan een tracer (deoxyglucose), die in cellen met een hoog metabolisme stapelt.2 De uitgezonden gammastraling wordt door een PET-camera opgevangen. In een FDG-PET-CT-onderzoek wordt de functionele diagnostiek van de PET met de anatomische accuratesse van CT-onderzoek gecombineerd. Mede omdat het gehele lichaam gescand kan worden, is PET-CT zowel zeer geschikt voor het opsporen van onbekende, primaire maligniteiten en metastasen, als ook voor het evalueren van de oncologische behandeling. Verder kan de PET-CT helpen in het vinden van een onbekende infectie of ontsteking indien reguliere onderzoeken niets opleveren, aangezien ook deze aandoeningen gepaard gaan met een verhoogd metabolisme.

• Spondylartropathie Al dan niet erfelijke inflammatoire aandoening van de wervelkolom zoals de ziekte van Bechterew, reactieve artritis, arthritis psoriatica en artritis bij inflammatoire darmziekten.

Leerpunten

• Polymyalgia rheumatica (PMR) kan zich atypisch uiten, bijvoorbeeld met lage rugpijn.

• In het geval van atypische klachten en verschijnselen is nader aanvullend onderzoek geïndiceerd, vooral ter uitsluiting van belangrijke differentiaaldiagnosen.

• MRI-onderzoek van de rug is nuttig om structurele afwijkingen aan te tonen, maar kan ook afwijkingen laten zien die passen bij PMR, zoals interspinale bursitis.

• Bij PET-CT-onderzoek kunnen opname van de tracer in schouders, heupen en proccessus spinosi een aanwijzing zijn voor PMR.