Lactaatacidose in de postictale fase

Dames en Heren,

Epilepsie is een neurologische aandoening met een jaarlijkse incidentie in de Nederlandse huisartsenpraktijk van 30 per 100.000 mensen van 14 jaar of ouder. Dit betekent dat er ieder jaar 5000 tot 8100 nieuwe ziektegevallen zijn.1 Er wordt geschat dat ongeveer 1 op de 200 mensen wordt behandeld voor epilepsie. Voor Nederland betekent dit dat er meer dan 80.000 mensen onder behandeling zijn.2 Een groot deel van deze patiënten presenteert zich minstens 1 keer op de Spoedeisende Hulp (SEH) met een gegeneraliseerd insult en de daarbij horende postictale fase. Tijdens deze postictale fase kan er sprake zijn van een ernstige acidose.3 Aan de hand van 2 casussen beschouwen wij de klinische waarde van deze bevinding.

Patiënt A, een 30-jarige man van Aziatische afkomst, werd met de ambulance naar de SEH gebracht met verdenking op een epileptisch insult. De man was door omstanders verward en met een verminderd bewustzijn aangetroffen op straat, waarbij hij incontinent was voor urine. Er was op basis van de anamnese een lage verdenking op een intoxicatie. Zijn voorgeschiedenis vermeldde epilepsie waarvoor patiënt gestart was met levetiracetam 500 mg 2 dd. Hij had deze medicatie echter ongeveer een jaar vóór dit insult op eigen initiatief gestaakt. Daarnaast was in het verleden een grote arachnoïdale cyste links temporaal vastgesteld.

Bij algemeen en neurologisch onderzoek op de SEH werden geen afwijkingen gevonden, behalve een laterale tongbeet. Een CT-scan van het cerebrum liet, naast de bekende arachnoïdale cyste links temporaal, geen nieuwe bevindingen zien. Bij routineonderzoek van het bloed werd een ernstige metabole acidose met een pH-waarde van 7,15 gevonden met daarbij een lactaatconcentratie van 17,0 mmol/l (tabel).

Op basis van het klinische beeld was een andere oorzaak dan een insult van deze ernstige acidose niet waarschijnlijk en daarom werd besloten nog geen natriumbicarbonaat te geven. De vraag was of de acidose alleen door het epileptische insult verklaard kon worden. Om deze hypothese te toetsen werd een uur later de arteriële bloedgasbepaling herhaald. Hieruit bleek dat de pH-waarde en het lactaat genormaliseerd waren (zie de tabel).

Niet veel later kreeg patiënt opnieuw een gegeneraliseerd epileptisch insult, dat zich uitte door het wegdraaien van de ogen en het maken van een smakkende beweging met de mond; hiervoor gaven wij 1 mg clonazepam intraveneus. Na stabilisatie van de patiënt lieten wij opnieuw arteriële bloedgaswaarden bepalen. Hieruit bleek dat er opnieuw sprake was van een metabole acidose met een pH-waarde van 7,28 en een lactaatconcentratie van 9,30 mmol/l (zie de tabel).

Wij namen patiënt op ter observatie op de Medium Care, waar wij de behandeling met levetiracetam hervatten. Een dag later kon patiënt in goede conditie naar huis worden ontslagen.

Patiënt B, een 55-jarige man van Nederlandse afkomst, werd met de ambulance naar de SEH gebracht in verband met een tonisch-klonisch insult, gepaard gaand met bloed in de mond en incontinentie voor urine. Hiervoor had hij 2,5 mg clonazepam intraveneus gekregen. Zijn voorgeschiedenis vermeldde onder andere alcoholabusus en epilepsie. Patiënt was al 2 jaar aanvalsvrij zonder onderhoudsmedicatie.

Bij algemeen en neurologisch onderzoek op de SEH werden geen andere afwijkingen gevonden dan het bloed in de mond en de urine-incontinentie. Een CT-scan van het cerebrum liet een arachnoïdale cyste in de achterste schedelgroeve en een oud infarct temporaal zien. Bij routineonderzoek van het bloed werden geen aanwijzingen voor intoxicaties gevonden, maar wel een ernstige metabole acidose met een pH-waarde van 6,88 en een lactaatconcentratie van 25,0 mmol/l (zie de tabel). 2 uur later bleek dat de ernstige metabole acidose spontaan genormaliseerd was.

De patiënt werd opgenomen ter observatie en er werd gestart met levetiracetam 500 mg 2 dd. Een dag later kon patiënt in goede conditie naar huis worden ontslagen.

Beschouwing

Uit beide casussen blijkt dat tijdens de postictale fase een zeer hoge lactaatconcentratie kan optreden, die na korte tijd weer normaliseert. De casus van patiënt A illustreert dat de lactaatconcentratie weer kan stijgen na het doormaken van een nieuw insult en er opnieuw een acidose kan optreden.

Een verhoogde lactaatconcentratie met een acidose wordt vaak gezien bij ernstig zieke patiënten, meestal als gevolg van weefselhypoperfusie. De grenswaarde van de lactaatconcentratie ligt op 2,5 mmol/l. Er wordt van een hoge lactaatconcentratie gesproken als deze boven 4 mmol/l is. Er is sprake van een lactaatacidose wanneer hierbij de pH-waarde kleiner dan 7,35 is.3

Oorzaken

Er zijn vele oorzaken voor een verhoogde lactaatconcentratie, maar de etiologie hiervan is het best onderzocht bij patiënten in shock. De meest voorkomende en belangrijkste oorzaken van een verhoogd lactaat zijn sepsis, cardiogene shock, ernstige hypoxie, leverfalen en intoxicatie.4

Er wordt bij verhoogde lactaatconcentraties onderscheid gemaakt tussen type A en type B. Bij type A is sprake van weefselhypoperfusie, bij type B worden alle andere oorzaken ondergebracht, zoals een verhoogde lactaatconcentratie in de postictale fase.5

Er is weinig gepubliceerd over de oorzaak van een lactaatacidose na het doormaken van een insult. Een verhoogde lactaatconcentratie na het doormaken van een insult wordt geweten aan anaerobe spieractiviteit en eventuele spierschade die daarbij optreedt.6 De capaciteit van de lever om lactaat af te breken is 2 mmol/l, dus bij een hoger aanbod zal de lactaatconcentratie in het bloed stijgen. Tijdens het doormaken van een epileptisch insult verricht het lichaam in zeer korte tijd veel anaerobe spieractiviteit. Hierdoor zal het lactaat dat voortkomt uit deze anaerobe activiteit snel toenemen, maar de lever kan dit explosief gestegen lactaat niet meteen afbreken. Daarnaast lijkt er in de postictale fase een periode te zijn waarin H⁺-ionen een competitieve rol spelen bij de bezetting van het N-methyl-D-aspartaat (NMDA)-kanaal. Deze competitie zwakt de NMDA-receptor en de gevoeligheid hiervan af, waardoor de cel een hogere drempel nodig heeft voordat hij geprikkeld wordt. Deze effecten zijn kortdurend. Doordat er gedurende het insult veel H⁺-ionen in het bloed aanwezig zijn, wordt de pH-waarde in het bloed lager, wat waarschijnlijk ook een gunstig effect heeft op de duur van het insult.7

Consequentie van behandeling

Omdat een hoge lactaatconcentratie gepaard gaat met een hoge mortaliteit wordt een snelle correctie hiervan aanbevolen door de weefselperfusie te optimaliseren.3 Om een ernstige acidose te behandelen kan natriumbicarbonaat gegeven worden. Het resultaat daarvan is dat de pH-waarde normaliseert.

Wanneer patiënten met een lactaatacidose in de postictale fase natriumbicarbonaat krijgen, kunnen zij na enkele uren een ernstige metabole alkalose ontwikkelen.8 Dit komt doordat de lactaatacidose die optreedt tijdens de postictale fase spontaan weer normaliseert.

Afwachtend beleid

Zoals bovenstaande casussen illustreren is de ernstige lactaatacidose die kan optreden in de postictale fase in de regel zelflimiterend en herstelt deze binnen 1-2 uur.8 Er dient dan ook een expectatief beleid gevoerd te worden bij postictale lactaatacidose. Wanneer na 2 uur nog steeds sprake is van een lactaatacidose zal aanvullend onderzoek verricht moeten worden naar een andere oorzaak voor deze acidose.4

Om te voorkomen dat een patiënt door hypoxie overgaat op anaerobe verbranding is het belangrijk om te streven naar een optimale oxygenatie.

Dames en Heren, ernstige lactaatacidose kan optreden bij patiënten die een epileptisch insult hebben doorgemaakt en vereist in de regel een expectatief beleid. Zoals de casussen illustreren is de ernst van de lactaatacidose geen maat voor de ernst van de ziekte. Het afnemen van bloed voor bepaling van arteriële bloedgaswaarden bij klinisch niet-zieke patiënten tijdens de postictale fase heeft een beperkte waarde, omdat bij de meeste patiënten hyperlactatemie in de postictale fase van voorbijgaande aard is en daarom geen klinische betekenis heeft. Een persisterende hyperlactatemie kan wijzen op een onderliggende ernstige afwijking zoals sepsis, circulatoir falen of intoxicatie. Het verdient daarom de voorkeur om de bloedgasanalyse na enkele uren te herhalen om te controleren of de waarde van de lactaatconcentratie genormaliseerd is.