Laaghangend fruit

Toen ik de uitdrukking ‘laaghangend fruit’ voor het eerst hoorde was ik er wel van gecharmeerd. Ik wist onmiddellijk wat de spreker bedoelde. Het ergeren aan het abc van de communicatie was voor mij nog niet begonnen. Maar dat is veranderd toen ook in de geneeskunde de communicatieadviseur een spoor van jeukwoorden begon achter te laten. Als je een beetje met je tijd meegaat, beoefen je nu de geneeskunde op maat en is een behandeling al snel ‘personalized’. Iedereen bedoelt er iets anders mee en ‘personalized medicine’ wordt aan de man gebracht alsof de dokters gewoon waren als een kip zonder kop hun gereedschapskist leeg te schudden.

Dekkers en collega’s vragen zich in dit nummer af of het hier nu om een evolutie of revolutie gaat (D606). Zij wijzen er fijntjes op dat dokters al in de vorige eeuw behoorlijk ‘personalized’ bezig waren. Bij de meeste behandelingen wordt immers al decennialang zorgvuldig rekening gehouden met patiënt- en ziektekenmerken. Uit hun bijdrage kun je ook leren dat personalized en evidencebased niet zo gemakkelijk samengaan. Geneeskunde op maat vereist krachtige voorspelmodellen. Maar als je die essentiële voorspellers dan gevonden hebt, moet je vervolgens wel aantonen dat het gebruik van zo’n voorspelregel gunstiger is voor de patiënt. Dat vereist hele grote klinische trials waarin het gebruik van die informatie bij de behandelkeuze wordt gerandomiseerd. De uitkomst van de voorspelregel moet dus ook in sterke mate de behandelkeuze beïnvloeden, want anders kan deze nooit effect hebben op belangrijke patiëntuitkomsten. Zelfs het gebruik van de beroemde Framingham-risicoscore voor het voorspellen van het cardiovasculaire risico werd nooit in klinische trials onderzocht.

Voorspellen is een beetje het laaghangende fruit in de geneeskunde. Met een cohortstudie kom je al een eind, maar ze is slechts een klein stapje in de richting van een behandeling op maat. Het is nog steeds aan de dokter al die informatie te wegen om tot de echte behandeling op maat te komen. Dat gaat vaak heel aardig, maar dan moeten we die dokter niet altijd aan de richtlijnen willen houden want die zijn voor een groot deel gebaseerd op klinische trials en die doen uitspraken over gemiddelde patiënten. De klinische onderzoekers moeten wat verder gaan dan alleen maar dat laaghangende fruit oogsten. Welke voorspelmodellen doen er nu echt toe en zijn cruciaal voor de keuze van een behandeling, bijvoorbeeld beginnen met chemo of operatief interveniëren? En welke verbeteren werkelijk de uitkomst? Zonder die laatste stap blijft personalized medicine alleen veelbelovend en zal ze haar belofte nooit inlossen.