‘Klinische diagnose schimmelnagel is onbetrouwbaar’

Graag reageren we op het bericht ‘Klinische diagnose schimmelnagel is onbetrouwbaar’ gepubliceerd op 23 augustus j.l. en de reactie hierop van de heer Wiersma.

Het is een misverstand dat wij adviseren om de klinische diagnose onychomycose altijd te bevestigen met aanvullend onderzoek. Immers, niet iedereen komt met een behandelverzoek; en nog belangrijker, niet iedereen met onychomycose hoeft altijd behandeld te worden. Wat we wel hebben vastgesteld is dat in een kwart van de gevallen de klinische diagnose gesteld door de huisarts, niet bevestigd kon worden. Ons advies is dat als een huisarts (orale) behandeling overweegt, om eerst aanvullende diagnostiek te doen omdat anders een kwart van deze patiënten ten onrechte behandeld wordt.

Collega Wiersma suggereert dat de in ons onderzoek gevonden waarde van klinische diagnose minder betrouwbaar is dan gedacht. Hij baseert dit op de NHG Standaard Dermatomycosen. Het advies in deze standaard om in principe geen diagnostiek te verrichten, is gebaseerd op een artikel van Kuipers et al.[1] waaruit zou blijken dat in 90% van de gevallen de klinische diagnose terecht gesteld was. Als je dit artikel kritisch leest, is de betrouwbaarheid van de diagnose ‘onychomycose’ bij dermatologen 93% en bij de huisarts 81%. Onze bevindingen zijn dus in lijn met wat eerder is gevonden. De NHG standaard zou naar onze mening op dit punt moeten worden aangepast.

We zijn het eens met de heer Wiersma dat het interessant zou zijn geweest om te onderzoeken welke nagelafwijkingen de deelnemers dan wel hadden, b.v. een trauma of een andere onderliggende huidaandoening. Dit viel echter buiten de vraagstelling van ons onderzoek.

In dit onderzoek vonden wij dat in 68% van de gevallen een klinische diagnose met een KOH preparaat bevestigt kon worden. KOH zou ingezet kunnen worden om de diagnose te bevestigen voordat je als huisarts een behandeling start. Het zelf maken van een KOH preparaat behoort echter al lang niet meer tot de routine onderzoeken in de huisartspraktijk. Het uitbesteden van deze bepaling aan het regionale huisartsenlaboratorium kost ca €35.[2]

Kortom, onychomycose is in veel gevallen vooral een cosmetisch probleem waarbij in de meeste gevallen behandeling niet noodzakelijk is. Het verrichten van aanvullend onderzoek zal uiteraard geen betere behandelresultaten opleveren maar kan wel onterechte, en potentieel schadelijke  behandelingen voorkomen.

Mijn probleem met het voorstel van Watjer cs ten aanzien van de NHG-standaard Dermatomycosen is vooral dat dit het probleem van overbehandeling gaat vervangen door onderbehandeling. De sensitiviteit van al de gebruikte procedures laat te wensen over, waarbij het KOH-preparaat in ervaren handen het beste presteert met 85 procent. Er zijn uiteraard ergere aandoeningen op de wereld, maar er zijn ook patiënten die zich heel erg storen aan die rare nagels en er van af willen.