Opzet van dit artikel
De ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar van de ervaren clinicus, die niet betrokken was bij de behandeling van de patiënt, onveranderd weergegeven. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.
ziektegeschiedenis
Patiënt A, een 5-jarig Nederlands jongetje, kwam in een regionaal ziekenhuis met malaise, progressieve vermoeidheid en perioden van verhoogde temperatuur rond 38,5°C. Een halfjaar tevoren had hij soortgelijke klachten gehad, die toen bleken te berusten op roodvonk. De huidige klachten waren 3 maanden geleden ontstaan na een vakantie in Noord-Italië. In deze vakantie had patiënt een week koorts gehad tot 40°C, zonder duidelijke oorzaak. Bij het thans verrichte lichamelijk onderzoek werd geen focus voor de koorts gevonden. Het laboratoriumonderzoek had afwijkende uitslagen. Gezien deze onderzoeksresultaten en de aard van de klachten werd patiënt doorverwezen naar de afdeling Kinderoncologie van een academisch ziekenhuis; men vermoedde…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Leiden, augustus 2006,
Het getuigt van moed dat collega’s Van Vliet et al. een gemiste viscerale leishmaniasis bij een 5-jarige jongen met koorts, pancytopenie en een grote milt publiceren (2006:1662-8). Dat is ook terecht, want er zijn zeker lessen te trekken uit deze ziektegeschiedenis. De leerpunten die bij de casus worden genoemd, willen wij graag aanvullen met enkele opmerkingen over de diagnostiek.
De casus benadrukt het belang van een goede reisanamnese. De auteurs verwierpen echter leishmaniasis als oorzaak van de splenomegalie ‘aangezien patiëntje niet recent in Afrika, Azië of Zuid-Amerika was geweest’. In feite had de omgekeerde redenering moeten worden gebruikt; de vraag had moeten zijn: ‘Komt leishmaniasis (of een van de andere parasitaire infecties die in tabel 2 van het artikel genoemd worden) voor in de landen waar patiëntje binnen de incubatietijd van de ziekte is geweest?’ Hierbij kunnen verschillende websites behulpzaam zijn, zoals PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi; zoeken op de combinatie ‘splenomegaly’ en ‘Italy’) of ProMED (www.promedmail.org; zoeken op de combinatie ‘leishmania’ en ‘Italy’).
Ook bij de beoordeling van het microscopische beenmergpreparaat is er een valkuil. Intracellulair gelegen amastigoten zijn moeilijk te missen. Vaak echter gaan de macrofagen waarin zich parasieten bevinden kapot wanneer de preparaten worden gemaakt; dan komen de amastigoten extracellulair te liggen en kunnen ze slechts bij zeer gericht zoeken worden aangetoond.
Tenslotte is het PCR-onderzoek door de hoge sensitiviteit en specificiteit een belangrijke aanvulling op de traditionele diagnostiek.1 Indien bij microscopisch onderzoek geen amastigoten worden gevonden, dient moleculair onderzoek naar Leishmania-DNA te worden verricht. Bij vermoeden van viscerale leishmaniasis kan men zelfs overwegen om eerst de Leishmania-PCR te verrichten op ethyleendiaminotetra-acetaat(EDTA)-bloed alvorens het belastender beenmergonderzoek uit te voeren. De Leishmania-PCR is op een aantal Nederlandse instituten routinematig beschikbaar en het resultaat kan – mits vooraf overleg plaatsvindt – binnen 2 werkdagen bekend zijn.
Steenwinkel JEM de, Verweij JJ, Gijssens IC. Diagnostiek van leishmaniasis. Nederlands Tijdschrift voor Medische Microbiologie. 2005;3:63-6.