Klinisch denken en beslissen in de praktijk. Een 76-jarige vrouw met een maagcarcinoom en hartklepvitia

- A 76-year-old woman with combined aortic and mitral valve disease presented with anaemia due to a gastric carcinoma. Further staging revealed no evidence for metastatic disease. Approval for surgery for the carcinoma was obtained after a cardiologist and anaesthesiologist were consulted. On the day of surgery, however, the attending anaesthesiologist estimated the operative risk to be unacceptable. The patient reversed her decision and decided not to have the oncological operation, as she felt well at the moment and considered the limited additional survival time not worth the anxiety. The expert opinion of an anaesthesiologist, a cardiologist and an oncologist not primarily involved in this case show that they differ as to the question who is responsible for the decision-making process in patients such as this one. The evidence on estimating operative risk in patients with cardiac valve disease undergoing non-cardiac surgery is not unequivocal. Furthermore, there is a shared responsibility when more physicians are involved in the process of decision-making. Agreement on operative risk between physicians is necessary in order to prevent transfer of conflicting information to the patient.

Opzet van dit artikel

Een ziektegeschiedenis wordt beschreven zoals die zich in de praktijk heeft voorgedaan. Daarbij is het commentaar weergegeven van ervaren clinici, die niet op de hoogte waren van het beloop van de ziekte en de uiteindelijke diagnose. Het gaat om de didactische waarde van de praktijksituatie.

ziektegeschiedenis

Patiënt A, een 76-jarige vrouw, was sinds een jaar bekend wegens een matig ernstige aortaklepstenose en een mitralisklepstenose en -insufficiëntie. Dit kwam aan het licht toen zij zich op de afdeling Spoedeisende Eerste Hulp presenteerde na een korte episode van woordvindingsstoornissen en duizeligheid, waarbij het haar even zwart voor de ogen was geworden. In overleg met patiënte werd besloten tot implantatie van zowel een aorta- als een mitraliskunstklep, aangezien de ernst van de aortaklepstenose bij echocardiografie was toegenomen en zij progressieve klachten kreeg van dyspnée d'effort bij het fietsen tegen de wind. Bij preoperatief onderzoek werd een normocytaire anemie gevonden…