Kleine kwalen in de huisartsgeneeskunde; fissura ani

Veenendaal, september 1992,

Het interessante artikel van de collegae Kuyvenhoven en Streefkerk geeft mij aanleiding tot het maken van enige kritische kanttekeningen (1992;1548-51).

Met betrekking tot de pathogenese geven auteurs harde faeces of anale seksuele contacten aan als oorzaak van de fissura. Nagenoeg alle anale aandoeningen zijn in de loop der jaren wel als oorzaak genoemd (obstipatie, hemorroïden, proctitis, cryptitis, diarree, alcolholabusus, overmatig laxantia-gebruik enzovoort). Meer dan een ‘auslösendes’ moment is dit naar alle waarschijnlijkheid niet. Ook genezen intra- en perianale wonden door chirurgisch ingrijpen of mechanisch trauma meestal zeer snel, door de buitengewoon goede vascularisatie van het anale kanaal en de sfincter, maar ook door het immuunsysteem van het colon.

Mijns inziens is een andere pathogenese waarschijnlijk, namelijk dat een fissuur ontstaat vanuit een cryptitis. De crypten van Morgagni kunnen, als hun afvloed stagneert (door stuwing in het anale kanaal ten gevolge van muceuze colitis, hemorroïden, faeces, papilhypertrofie) ontstoken raken. (Dit kan een doffe pijn geven die pas minuten na de defecatie optreedt.) Dit ‘micro-abces’ breidt zich uit via de anale kliergangen.1 Op deze wijze ontstaat de perianale fistel en het perianale abces. Als nu, voordat een complete fistel zich openbaart, door een mechanische prikkel het ‘dak’ openbarst, kijken wij dus door deze opening in de fissuur, waarin zich de fistel bevindt.23 De fistel is dus niet een complicatie maar juist de oorzaak van de fissuur.

Therapie van een fissuur is de circulus vitiosus (pijn – continue hypertonie – slechte vascularisatie – persisterend infiltraat – pijn) ergens te doorbreken. Zowel chirurgisch als conservatief zijn hiervoor vele therapeutische ingrepen beschreven.1 De ingrepen aan de sphincter ani (dilatatie volgens Lord, mediale en (of) laterale sfincterotomie) en alle modificaties daarvan,45 behandelen slechts een symptoom en zijn mijns inziens geen causale behandeling.

Elke fissuur behoort na lokale anesthesie, direct onder de fissuur, onderzocht te worden met behulp van een anusspeculum, een rechte sonde (naar caudaal) en een gebogen knopsonde (naar distaal). In vele gevallen wordt dan de oorzakelijke fistel gevonden, die geëxcideerd kan worden. Een eventuele hypertrofische papil zal altijd in dezelfde zitting met de thermocauterisatielis verwijderd worden. Deze kan zich namelijk in de fissuurbodem leggen, waardoor genezing onmogelijk is. Het verwijderen van het derde deel van de trias van Arnous, de marisca, is vaak wenselijk.

Behandeling van de muceuze colitis (met behulp van een dieet) en van de hemorroïden (sclerosering of ligering), te zamen oorzaak van de anale stuwing, moet zo snel mogelijk beginnen. Als medicamenteuze ondersteuning, vooral bij heftige hypertonie, kan een spier-relaxans gegeven worden. De eerste keus is dan diazepam, dat men echter alleen 's nachts in voldoende hoeveelheid kan geven (10 mg). Overdag geeft een combinatie van belladonnapreparaat en papaverine in tabletten van 10 of 30 mg een voldoende relaxatie. Op deze wijze lukt het zo'n 85% van de fissurae (ook de chronische) in 10-14 dagen te genezen.

Leiden, november 1992,

Daar het Kleine-kwalenproject van het Leidse Huisartseninstituut als uitgangspunt literatuuronderzoek hanteert, is het artikel van collega Lans in Modern Medicine (1990) ons uiteraard niet ontgaan bij het voorbereiden van het artikel over anale fissuren. De hierin voorgestelde pathogenese (vanuit een cryptitis, via de anale kliergangen) lijkt nogal speculatief en wordt niet gesteund door literatuur of onderzoek. Dat er vele oorzaken zijn genoemd in de loop der jaren, is geen argument om de meest waarschijnlijke (eveneens) te verwerpen.

Het doorbreken van de vicieuze cirkel (obstipatie – harde faeces, et cetera) is onzes inziens een reële en effectieve therapie wanneer het om acute fissuren gaat, en de laterale interne sfincterotomie is dat voor chronische fissuren. De uitstekende resultaten volgens Schouten en Van Vroonhoven bevestigen het laatste.1

Ons artikel had als doel de huisarts erop te wijzen dat juiste diagnostiek en op grond daarvan adequaat handelen (onder andere door op goede gronden te verwijzen) veel overbodig leed en onnodige therapie kunnen voorkómen. De door Lans voorgestane diagnostiek (‘elke fissuur na lokale anesthesie met behulp van een anusspeculum, rechte sonde of gebogen knopsonde onderzoeken’) en behandeling (excisie van de oorzakelijke fistel) zijn dus principieel afwijkend van de door ons voorgestelde. Op theoretische gronden kan men twijfels hebben aan de effectiviteit van belladonnapreparaat en papaverine, om obstipatie tegen te gaan. De suggestie om 10 mg diazepam a.n. te geven is wel het overwegen waard.