Kinderen met stomp traumatisch leverletsel

Dames en Heren,

De belangrijkste doodsoorzaak bij kinderen is trauma. Bij meer dan 90 van alle kinderen die hiermee in het ziekenhuis worden opgenomen is de oorzaak een stomp trauma.1 Dit soort letsel kan in principe levensbedreigend zijn en vereist een multidisciplinaire en gestructureerde aanpak. Leverletsel treedt bij 2-3 van alle kinderen met een stomp trauma op en bij 10-15 is er een stomp buikletsel. In deze les bespreken wij bij 3 casussen de diagnostiek en de behandeling van een geïsoleerd stomp leverletsel bij kinderen.

Patiënt A was een 13-jarige jongen die op de afdeling Spoedeisende Hulp van een verwijzend ziekenhuis werd gezien 6 dagen nadat hij uit een stapelbed was gevallen op een drumstel. Hij presenteerde zich met toenemende pijn in de rechter flank, recidiverend braken en een afgenomen eetlust. Echografie liet een fors intraparenchymateus hematoom in de lever zien en een scheur rechts dorsaal. Tevens was er een spoor van toegenomen vrij vocht in de buik. Besloten werd de ruptuur conservatief te behandelen, aangezien de patiënt hemodynamisch stabiel was en geen tekenen van peritonitis had. Tijdens de opname nam de buikpijn toe en werd er een toename van het vrije vocht in de buik gezien. Omdat het klinisch beloop onvoldoende herstel liet zien, werd na 6 dagen besloten tot overplaatsing naar onze kliniek.

Bij overplaatsing bedroeg de Hb-concentratie 7,1 mmol/l en waren de leverfunctiewaarden niet-afwijkend, behoudens een serumactiviteit van ?-glutamyltransferase (?GT) van 286 U/l (referentiewaarde: tabel 1) met een vochtophoping in de rechter leverkwab, grote vochtophopingen in de bovenbuik en diverse vochtophopingen in de onderbuik (figuur 2a). Wij besloten alle ophopingen percutaan te draineren. Daarbij liep tenminste 1,5 l gal af. De amylaseactiviteit in het vocht was laag en de kweek liet geen bacteriën zien. Vanwege persisterende lekkage via de buikdrain werd endoscopische retrograde cholangiopancreaticografie (ERCP) verricht. Wij zagen daarbij dat uit de rechter ductus hepaticus gal lekte naar de intrahepatische holte. Aansluitend werd een stent in de ductus choledochus geplaatst om de galafvloed via de normale route te vergemakkelijken (zie figuur 2b).

Ondanks het plaatsen van de stent nam de productie van de drains niet af en begon patiënt wederom te braken. Tevens was er toename van de buikpijn en ook had hij pijn in de rug. Bij hernieuwde echografie werden forse restophopingen van vocht gezien, zonder aanwijzingen voor ander letsel. Na het plaatsen van nieuwe percutane drains was er nog steeds geen afname van de klachten; wij besloten de ERCP te herhalen. Daarbij bleek de stent te zijn uitgezakt; deze werd opnieuw gepositioneerd en dit keer met succes: 3 dagen later was de holte geoblitereerd en was er geen gallekkage meer. De drain werd poliklinisch verwijderd en na 6 weken werd de stent via een ERCP eveneens verwijderd. Patiënt had toen geen klachten meer.

Patiënt B, een eveneens 13-jarige jongen, werd naar het ziekenhuis gebracht nadat hij met borst en buik op een fietsenrek was gevallen. Bij aankomst op de afdeling Spoedeisende Hulp waren er geen problemen met ademweg en ademhaling. Hij had een pols van 120/min en een bloeddruk van 90/40 mmHg. Hij reageerde goed op aanspreken; de Glasgow-comascore was 15 (maximaal). Over hart en longen werden geen afwijkingen gehoord. De buik was diffuus drukpijnlijk, maar niet geprikkeld. Bij laboratoriumonderzoek werd een Hb-concentratie van 6,1 mmol/l gevonden zonder verdere afwijkingen in leverfunctie- en stollingsparameters. De conventionele röntgenfoto’s van de cervicale wervelkolom, de thorax en het bekken lieten geen afwijkingen zien.

Bij echografie van de buik had de rechter leverkwab een inhomogeen aspect en was er een accumulatie van vrij intra-abdominaal vocht zichtbaar. De CT-scan bevestigde een graad-IV-leverruptuur (zie tabel 1) met een actieve bloeding, zogenaamde ‘contrast blush’, uit een segmentele tak van de A. hepatica dextra (figuur 3). De bloeding kon door katheterisatie via de A. femoralis succesvol geëmboliseerd worden (figuur 4). Kort hierna verbeterden de uitslagen van de hemodynamische parameters bloeddruk en polsfrequentie en daalde de Hb-waarde niet verder.

Het verdere ziektebeloop werd gecompliceerd door een pneumonie en een late nabloeding, die conservatief behandeld werd. Het leverhematoom dat bij ontslag nog echografisch zichtbaar was, werd 2 jaar poliklinisch gevolgd door middel van echografie, totdat een in grootte stabiele, asymptomatische cyste was ontstaan.

Patiënt C, een 8-jarig meisje, viel van een viaduct naar beneden op het 3,5 m lager gelegen fietspad. Bij presentatie op de afdeling Spoedeisende Hulp was de ademweg vrij en over hart en longen werden geen afwijkingen gehoord. Er waren geen tekenen van ernstig uitwendig bloedverlies, de pols bedroeg 120/min en de bloeddruk 100/70 mmHg. Er was in het abdomen geen peristaltiek te horen en de gehele buik was drukpijnlijk. Er was geen loslaatpijn. De Glasgow-comascore was 14. Patiënte reageerde goed op aanspreken, maar had een retrograde amnesie. Laboratoriumonderzoek liet een Hb-uitslag van 5,6 mmol/l zien en een verlengde stolling. De leverfunctie-uitslagen waren licht verhoogd: aspartaataminotransferase (ASAT): 529 U/l (referentiewaarde:

Röntgenfoto’s van thorax, bekken en wervelkolom toonden geen afwijkingen. Echografie van de buik liet vrij vocht zien, maar er was geen duidelijk letsel van solide organen. Daar patiënte hemodynamisch stabiel was, werd besloten tot spiraal-CT met intraveneus contrastmiddel. Deze toonde een graad-IV-leverletsel (zie tabel 1) met laceraties van leversegmenten V, VI, VII en VIII (figuur 5; de indeling van de leversegmenten volgens Couinaud staat in figuur 1). Er werd een bloeding gezien vanuit de V. hepatica dextra en de rechter tak van de V. portae hepatis.

Tijdens de CT daalde de bloeddruk tot 90/30 mmHg en steeg de polsfrequentie tot 140/min, welke waarden niet verbeterden met intraveneuze vochttoediening. Omdat deze hemodynamische instabiliteit voortduurde, besloten wij een spoedlaparotomie te verrichten. Bij de operatie werd een grote leverruptuur gevonden met een actieve arteriële en veneuze bloeding, zonder verder intra-abdominaal letsel. Nadat de levercontour tot normale proporties was teruggebracht door het bloed en de stolsels te verwijderen, werd de lever vervolgens met buikgazen getamponneerd. Twee dagen later werden de gazen verwijderd. Het postoperatieve beloop was ongestoord en 19 dagen na het ongeval kon het meisje zonder klachten uit de kliniek worden ontslagen.

Letsel van lever en milt komt bij kinderen vrij vaak voor.1 De relatief zwakke buikwand, de hoogstand van de thorax en het grote volume van de lever ten opzichte van de buikinhoud maken de lever kwetsbaarder dan bij volwassenen. Meestal is bij het trauma de rechter leverkwab aangedaan.1 4 De kleine omvang van het kind leidt ook tot een grotere inwerkende kracht per eenheid van lichaamsoppervlak, wat tot ernstig letsel aan meerdere organen kan leiden. De dubbele bloedvoorziening door A. hepatica en V. portae in combinatie met de nabijheid van de V. cava inferior maakt een ernstige bloeding ten gevolge van een stomp leverletsel mogelijk.

Aanvullend onderzoek en classificatie

Als het kind hemodynamisch stabiel is, is echografie het onderzoek van keuze. Bij hemodynamische instabiliteit is daarnaast CT met intraveneus contrastmiddel het belangrijkste diagnostische hulpmiddel.1 5 6 Hiermee kunnen de ernst van het letsel, de aanwezigheid van extravasaat (contrast blush), het bestaan van een hemoperitoneum en andere begeleidende letsels, zowel intra-abdominale, retroperitoneale als letsels aan bekken en wervelkolom, goed in kaart worden gebracht. Letsels aan de holle organen zijn op een CT-scan echter minder goed te beoordelen. Wel kan vocht of infiltratie rondom een hol orgaan een letsel doen vermoeden.

De ernst van leverletsel wordt weergegeven via de ‘Organ injury scale’ van de American Association for the Surgery of Trauma (AAST; zie tabel 1). De bevindingen bij CT zijn een goede maat voor de classificering van het letsel, maar correleren bij meervoudig gewonde patiënten niet noodzakelijkerwijs met de noodzaak tot operatieve interventie en de uitkomst daarvan.6 Bij meervoudig gewonde patiënten hebben de ernstscore (‘Injury severity score’) en de begeleidende letsels een grotere prognostische waarde dan de graad van het leverletsel.6 Bij patiënten met geïsoleerd leverletsel is de AAST-classificatie wel een goede uitkomstmaat.6

Conservatieve behandeling

Tot circa 20 jaar geleden was operatieve behandeling aangewezen bij een leverletsel. Van de patiënten was echter 80 hemodynamisch stabiel en bij 80 bleek de bloeding tijdens de operatie al gestopt te zijn. Net zoals bij het miltletsel werd de niet-operatieve behandeling de standaard bij de hemodynamisch stabiele patiënt bij wie geen ander letsel een laparotomie noodzakelijk maakte. Succespercentages van deze conservatieve behandeling liggen boven de 80.7-10 De eerste hier beschreven casus is een voorbeeld van een dergelijk afwachtend beleid.

Selectieve arteriële embolisatie

Bij patiënten met een persisterende vullingsbehoefte zonder ernstige hemodynamische instabiliteit, bij persisterende Hb-dalingen waarvoor bloedtransfusie nodig is (25-40 ml/kg/dag), en bij patiënten met een actieve bloeding op de CT-scan dient men angiografie te verrichten met selectieve arteriële embolisatie van de bloeding.11-17 Embolisatie is snel, selectief en veilig, en kan bij oudere kinderen onder lokale anesthesie worden toegepast. Embolisatie is succesvol bij circa 95 van de patiënten.15 16 Door het selectieve karakter blijft meestal een goede (rest)leverfunctie behouden, mede door de dubbele bloedtoevoer naar de lever, waarbij de V. portae circa 75 van de oxygenatie voor haar rekening neemt. Juist bij de ernstigere letsels heeft men aangetoond dat transarteriële embolisatie de morbiditeit en sterfte verlaagt, zodat bij 85 van de patiënten de niet-operatieve behandeling succesvol blijkt.11-16 Transfusiebehoefte en het optreden van geïnfecteerde bilomen zijn eveneens minder geworden na transarteriële embolisatie.11

Laparotomie

Bij ernstige hemodynamische instabiliteit of een ander begeleidend letsel dat operatief ingrijpen noodzakelijk maakt, is een laparotomie aangewezen. Hierbij dienen de principes van zogenaamde ‘damage control surgery’ gevolgd te worden, zoals in de casus van patiënt C beschreven wordt, om de directe levensbedreigende letsels adequaat en sufficiënt te attaqueren. Na het openen van de buik dient men door manuele compressie van de lever tijdelijke bloedingscontrole te bewerkstelligen. Door de levercontour terug te brengen tot normale proporties, door tamponnade met gazen of het ligamentum hepatoduodenale af te klemmen, de zogenaamde Pringle-manoeuvre, kan men de rest van de buikholte inspecteren. Om de levercirculatie afdoende te onderbreken (totale vasculaire occlusie) kan uitbreiding naar een thoracolaparotomie noodzakelijk zijn.17

Afhankelijk van de ernst van het leverletsel kan daarna hemostase worden verkregen door middel van diverse lokale hemostatische technieken, bijvoorbeeld hechtingen, topische hemostatica, ballontamponnade, diathermie en toepassing van de argonlaser. Bij patiënten met ernstige leverletsels of multipele andere intra- en extra-abdominale letsels vormen stollingsstoornissen, hypothermie en acidose een grote bedreiging: de ‘letale trias’.2 18 De initiële operatie dient dan zo kort mogelijk gehouden te worden en alleen te bestaan uit het snel onder controle brengen van bloedingen en contaminatie uit holle organen. Bij deze patiënten kan men besluiten de tamponnerende gazen in situ te laten om de patiënt vervolgens op de Intensive Care verder te stabiliseren. Indien de logistieke organisatie in het betreffende ziekenhuis het toelaat, kunnen angiografie en embolisatie een belangrijke aanvullende rol spelen voorafgaand aan of in aansluiting op de damage-control-laparotomie.

Het definitieve herstel van letsels vindt na een damage-control-laparotomie pas 24-48 h later plaats als de patiënt in een hemodynamisch en fysiologisch stabiele conditie is gekomen, waarbij onder andere lichaamstemperatuur, stolling en milieu intérieur voldoende zijn gecorrigeerd.2 18

Het traumacomité van de American Pediatric Surgical Association heeft in 2000 evidence-based richtlijnen uitgegeven voor aanvullende diagnostiek en intensive-carebewaking bij kinderen met geïsoleerd leverletsel van graad I, II, III of IV.19 20 Opvallend hierin is dat beeldvormende diagnostiek in het verloop van de opname en de follow-up niet noodzakelijk wordt geacht. Deze richtlijn staat weergegeven in tabel 2.

Complicaties

De sterfte na een geïsoleerd stomp leverletsel is afhankelijk van de graad van het letsel. De belangrijkste complicaties worden beschreven in tabel 3. De meeste hiervan worden conservatief behandeld. Röntgengeleide drainage van bilomen en abcessen is bij 85 van de patiënten succesvol.13 ERCP kan behalve diagnostische ook therapeutische waarde hebben, vooral bij extrahepatisch galwegletsel. Ook letsel van de intrahepatische galwegen kan door middel van ERCP en stentplaatsing behandeld worden, zoals bij patiënt B gebeurde. Nadeel van ERCP is echter het invasieve karakter, waardoor ook weer complicaties kunnen ontstaan, zoals infectie van de gal of van een biloom. Mogelijk kan de niet-invasieve MRI-cholangiopancreaticografie de rol van ERCP gedeeltelijk overnemen, maar hierover zijn nog geen gegevens in deze patiëntenpopulatie.

Dames en Heren, bij een stomp leverletsel bij kinderen is de expertise van kinderchirurgen, traumatologen, chirurgen met ervaring in de leverchirurgie, radiologen, anesthesisten, intensivisten en gastro-enterologen nodig. De meeste kinderen met een geïsoleerd stomp leverletsel zijn hemodynamisch stabiel en kunnen conservatief behandeld worden. Bij een aanhoudende vullingsbehoefte en persisterende transfusiebehoefte en bij contrastextravasatie op de CT-scan dient men angiografie gevolgd door embolisatie te overwegen.

Bij hemodynamische instabiliteit is operatief ingrijpen geïndiceerd. Indien dan geen controle over de bloeding verkregen kan worden, is tamponnade van de lever aangewezen. Vanwege de benodigde expertise en infrastructuur kan de behandeling van kinderen met een complex leverletsel of complicaties hiervan waarschijnlijk het beste gecentraliseerd plaatsvinden.

Dr.O.R.C.Busch, chirurg, gaf commentaar op dit artikel.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.