Keel- en buikklachten bij een maligne lymfoom

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 8-jarige jongen, werd vanwege keelklachten verwezen naar de kno-arts in een regionaal ziekenhuis. Sinds enkele dagen snurkte patiënt en was zijn stem veranderd. Bij lichamelijk onderzoek zag de kno-arts een pijnloze zwelling van de rechter tonsil (figuur 1). De lichaamstemperatuur was 38,7°C. Vanwege het vermoeden van tonsillitis overwoog de kno-arts behandeling met amoxicilline/clavulaanzuur. In de spreekkamer ontwikkelde patiënt echter dusdanig hevige buikpijn, dat de dienstdoende kinderarts met spoed in consult werd gevraagd.

Figuur 1

Eenzijdig vergrote tonsil van patiënt A

Bij navraag bleek dat patiënt naast de kno-klachten sinds enkele weken last had van intermitterende buikpijn, die wisselend was in intensiteit. Bij lichamelijk onderzoek zag de kinderarts een niet-vitaal bedreigde, bleke jongen met koorts en bewegingsdrang. Hij had een gespannen buik met druk- en loslaatpijn en zeer spaarzame peristaltiek. Er was geen lymfadenopathie.

Laboratoriumonderzoek toonde behoudens een geringe leukocytose (14,0 x 109/l) en neutrofilie (12,2 x 109/l) een niet-afwijkend bloedbeeld. De CRP-concentratie was 5 mg/ml. Onderzoek van de urine gaf geen aanwijzingen voor een urineweginfectie. Bij echografie van het abdomen waren verdikte darmwanden, een invaginatie met onduidelijke lokalisatie en vrij vocht in de buikholte te zien. Op basis van CT-onderzoek van het abdomen werd de diagnose ‘ileocolische invaginatie’ gesteld, waarvoor hydrostatische repositie in een academisch centrum aangewezen was.

Aansluitend aan de directe overplaatsing werd een coloninlooponderzoek verricht ter hydrostatische repositie, waarbij géén ileocolische invaginatie te zien was. Bij herhaling van het echografisch onderzoek van het abdomen waren een ileo-ileale invaginatie en enkele vergrote mesenteriale lymfeklieren zichtbaar (figuur 2). Herbeoordeling van de CT-beelden bevestigde de diagnose ‘ileoileale invaginatie’, die geen behandeling behoefde.

Figuur 2

Ileo-ileale invaginatie

Vanwege de eenzijdig vergrote tonsil in combinatie met de invaginatie dachten wij aan de overkoepelende diagnose ‘maligne lymfoom’. Histopathologisch onderzoek van een biopt van de rechter tonsil toonde een diffuus infiltraat van kleine, monomorfe lymfocyten met kleine nucleoli, nauwelijks cytoplasma en veel mitosefiguren, met verspreid veel sterrenhemelmacrofagen (figuur 3), passend bij een agressief groeiend maligne lymfoom. De aangetoonde overmaat (‘kloon’) was positief voor de B-celantigenen CD10 en CD20, en negatief voor het T-celantigeen CD5. Op basis van deze bevindingen, de resultaten van aanvullend immuunhistochemisch onderzoek en de gevonden translocatie, waarbij het MYC-gen op chromosoom 8q24 betrokken was, stelden wij de diagnose ‘Burkitt-lymfoom’.1 Stadiëringsonderzoek toonde aanvullende tumorlokalisaties ter plaatse van de ileo-ileale invaginatie en de maagwand. Er was geen uitbreiding naar het beenmerg, het skelet of het centrale zenuwstelsel. Er waren geen aanwijzingen voor het tumorlysissyndroom; de elektrolyten-, urinezuur- en LDH-concentratie waren niet afwijkend, net zo min als de nierfunctie.

Figuur 3

Burkitt-lymfoom

Patiënt werd behandeld conform het landelijk protocol voor de behandeling van kinderen en adolescenten met een B-cel-non-Hodkgin-lymfoom.2 Er was een goede therapierespons: de ileo-ileale invaginatie verdween spoedig en binnen enkele dagen nam de zwelling van de rechter tonsil af. Na een behandelduur van 5 maanden was de ziekte volledig in remissie.

Patiënt B, een 16-jarige jongen van Afghaanse afkomst, werd verwezen naar de kno-arts in een regionaal ziekenhuis, omdat hij sinds een maand last had van keelpijn. De pijn ging sinds 2 weken gepaard met slikklachten, heesheid, oorpijn en een zwelling links in de keel. Patiënt had geen last van algemene malaise, koorts of nachtzweten.

Bij lichamelijk onderzoek zag de kno-arts een vast-elastische zwelling (circa 7 cm) van de tonsilregio en het palatum molle links, met deviatie van de uvula naar rechts. In de hals waren geen lymfeklieren palpabel. Het materiaal dat bij een cytologische punctie van de zwelling werd verzameld, was tot tweemaal toe van onvoldoende kwaliteit om te beoordelen, waarna een biopt werd verricht. Histopathologisch onderzoek van het biopt toonde een hooggradig B-cellymfoom.

3 weken na de initiële presentatie kwam patiënt terug op de polikliniek om de uitslag te bespreken. Patiënt vertelde dat zijn slikklachten in ernst waren toegenomen, waardoor hij bijna niet meer kon eten, en dat hij 3 kg was afgevallen. Bij inspectie van de keelholte zag de kno-arts uitsluitend tumor (figuur 4); de farynxbogen en de orofarynx kwamen niet à vue. Overig algemeen pediatrisch onderzoek was niet afwijkend. Bij fiberoptische nasofaryngoscopie was te zien dat de doorgang van de nasofarynx naar de hypofarynx slechts 0,5 cm in diameter was en dat de tumor druk uitoefende op de epiglottis. Het laboratoriumonderzoek toonde geen aanwijzingen voor het tumorlysissyndroom. Een röntgenfoto van de thorax toonde geen verbreed mediastinum.

Figuur 4

Eenzijdig vergrote tonsil van patiënt B

Vanwege de snelle groei van de tumor werd patiënt dezelfde dag per ambulance naar ons kinderoncologisch centrum vervoerd. Een CT-scan van de hals toonde een homogene massa (6,6 x 4,6 x 7,3 cm) die vrijwel de gehele luchtweg obstrueerde (figuur 5). Wij behandelden patiënt direct met prednisolon oraal. Desalniettemin kreeg patiënt een snurkende ademhaling en werd hij overgeplaatst naar de afdeling Pediatrische Intensive Care voor intensieve monitoring en intraveneuze chemotherapie via een perifeer infuus.

Figuur 5

Luchtwegobstructie

Herbeoordeling van het biopt bevestigde de diagnose ‘Burkitt-lymfoom’. De oncologische behandeling werd vervolgd conform het landelijke protocol.2 Er was een goede therapierespons: dagelijks nam de tumor duidelijk in grootte af. Stadiëringsonderzoek, dat werd verricht nadat de luchtweg niet meer bedreigd was, toonde aanvullende tumorlokalisaties ter plaatse van de pancreasstaart, de leverhilus en de testes. Er was geen uitbreiding naar het beenmerg, het skelet of het centrale zenuwstelsel. Na een behandelduur van 5 maanden was de ziekte volledig in remissie.

Beschouwing

Maligne lymfoom is na leukemie en hersentumoren de meest voorkomende maligniteit bij kinderen, met gemiddeld 65 nieuwe gevallen per jaar in Nederland.3 Lymfomen worden onderverdeeld in Hodgkin- en non-Hodgkin-lymfomen, waarvan de laatste groep bij kinderen het vaakst voorkomt.3 Onder deze groep valt onder andere het Burkitt-lymfoom.

Burkitt-lymfoom

Burkitt-lymfomen groeien zeer snel. Het celvolume van een Burkitt-lymfoom kan zich in 24 uur verdubbelen, doordat bijna alle cellen zich in de proliferatiefase bevinden.4 Het vermoeden van een Burkitt-lymfoom is een spoedindicatie voor verwijzing vanwege het hoge risico op acute, potentieel levensbedreigende complicaties, zoals luchtwegobstructie, darmobstructie en het tumorlysissyndroom.

Diagnostiek en behandeling moeten niet uitgesteld worden. De snel delende cellen van het Burkitt-lymfoom zijn zeer gevoelig voor glucocorticoïden en intensieve chemotherapie, waarbij de tijd tussen chemokuren zo kort mogelijk moet zijn. Wanneer patiënten adequaat worden behandeld, is de prognose uitstekend: de totale 5-jaarsoverleving is 92,5%, variërend van 79-100% afhankelijk van de mate van ziekte-uitbreiding. De prognose is minder gunstig voor patiënten bij wie de tumor slecht reageert op de eerste inductiekuur. Patiënten bij wie een recidief optreedt, hebben een kleine overlevingskans.5

Bij patiënten in Europa is het Burkitt-lymfoom met name gelokaliseerd in de regio van de nasofarynx (ring van Waldeyer) en de buik (terminale ileum). Ruim 70% van de patiënten met een Burkitt-lymfoom presenteert zich met een eenzijdig vergrote tonsil,6 en tot 20% met een symptomatische invaginatie.7

Eenzijdig vergrote tonsil

Wanneer een non-Hodgkin-lymfoom bij kinderen zich buiten het lymfestelsel manifesteert, gebeurt dit meestal in een tonsil of in ander weefsel in de ring van Waldeyer.6,8 Bij tumorlokalisatie in het kno-gebied kan de exponentiële groei van de tumor tot zeer snelle obstructie van de luchtweg leiden. Symmetrisch vergrote tonsillen komen veel voor bij kinderen, onder andere bij een bovensteluchtweginfectie. Bij de meeste patiënten met een non-Hodgkin-lymfoom is echter sprake van een eenzijdig vergrote tonsil of van asymmetrisch vergrote tonsillen. Hoewel asymmetrisch vergrote tonsillen zonder bijkomende symptomen bij kinderen vaak een benigne oorzaak hebben, zoals lymfoïde hyperplasie, chronische tonsillitis, een intratonsillair abces of een Actinomyces-infectie,6 is bij 20% van de kinderen met een geïsoleerde, eenzijdig vergrote tonsil sprake van een lymfoom. Dit percentage stijgt tot 98, wanneer de volgende alarmsymptomen aanwezig zijn: (a) een afwijkend aspect van de tonsil (veranderde kleur of zichtbare afwijking); (b) cervicale lymfadenopathie; (c) dysfagie; (d) snurken; (e) koorts; en (f) gewichtsverlies (tabel 1).6 Bij aanwezigheid van een of meer van deze alarmsymptomen of wanneer de klachten of de zwelling van de tonsil snel toenemen, is spoeddiagnostiek naar een maligne lymfoom aangewezen.

Tabel 1

Alarmsymptomen van een eenzijdig vergrote tonsil die kunnen wijzen op een maligne lymfoom

Invaginatie

Invaginatie is de frequentste oorzaak van darmobstructie bij jonge kinderen, maar vanaf de leeftijd van 2 jaar daalt de incidentie sterk.7 Bij kinderen met een leeftijd van 3 maanden-2 jaar zijn invaginaties over het algemeen idiopathisch. Bij 15-50% van de neonaten, oudere kinderen en volwassenen met een invaginatie is sprake van een pathologisch aangrijpingspunt (‘lead point’),9,10 dat wil zeggen: een afwijking of anatomische variatie van de darmwand – in of buiten de darm – die tijdens een peristaltische golf een distaal gelegen deel van de darm in kan schuiven en daarmee een invaginatie veroorzaakt.9,10 De meest voorkomende lead points zijn de Meckel-divertikel en intra-abdominale lymfomen, die beide ongeveer 10% van de invaginaties veroorzaken. Zeldzame oorzaken van een invaginatie zijn Henoch-Schönlein-purpura, intestinale duplicaties en benigne tumoren.7

Alarmsymptomen van een invaginatie met een leadpoint zijn: (a) een atypische leeftijd (> 2 jaar); (b) een ileo-ileale lokalisatie; en (c) langer bestaande buikpijn zonder acuut begin (tabel 2).7 Bij aanwezigheid van een of meer alarmsymptomen is aanvullend onderzoek naar de onderliggende oorzaak van de invaginatie aangewezen.

Tabel 2

Alarmsymptomen van een invaginatie die kunnen wijzen op een maligne lymfoom

Overkoepelende diagnose

Patiënt A presenteerde zich met keelklachten en buikpijn, 2 verschillende klachten die op de kinderleeftijd frequent en vaak los van elkaar voorkomen. Beide klachten pasten bij de overkoepelende diagnose ‘maligne lymfoom’. Zowel de vergrote tonsil als de invaginatie gingen gepaard met alarmsymptomen. De tonsilvergroting was eenzijdig, en patiënt snurkte en had koorts. De invaginatie had een sluimerend beloop, trad op latere leeftijd op en was niet ileocolisch, maar ileo-ileaal gelokaliseerd. Zowel de aanwezigheid van alarmsymptomen als de combinatie van een eenzijdig vergrote tonsil en een invaginatie, is aanleiding om met spoed aanvullend onderzoek te verrichten naar een overkoepelende diagnose. Wij raden aan om daarbij gebruik te maken van de expertise van collega’s via intra- en interdisciplinaire overleggen.

Patiënt B had een geïsoleerde, eenzijdig vergrote tonsil en het alarmsymptoom dysfagie. Daarnaast waren de snelle toename van de zwelling en de lokalisatie aanleiding voor spoeddiagnostiek. Het progressieve beloop illustreert het belang om de alarmsymptomen van een maligne lymfoom bij kinderen tijdig te herkennen.

Dames en Heren, kinderen komen frequent vanwege buik- en keelklachten bij de dokter. Bij de meeste kinderen hebben die klachten een onschuldige oorzaak. Zowel de aanwezigheid van alarmsymptomen als de combinatie van een eenzijdig vergrote tonsil en een invaginatie, is aanleiding om met spoed aanvullend onderzoek te verrichten naar een overkoepelende diagnose, zoals een maligne lymfoom. Wij raden aan om daarbij gebruik te maken van de expertise van collega’s via intra- en interdisciplinaire overleggen. Het is belangrijk om een maligne lymfoom tijdig te diagnosticeren en te behandelen om levensbedreigende complicaties te voorkomen.