Kanker in mond en keel: een weinig bekend risico van zogenaamd sociaal drinken en roken

Dames en Heren,

De stijging van het aantal ziekenhuisopnamen wegens ziekteverschijnselen veroorzaakt door excessief alcoholgebruik al dan niet gecombineerd met overmatig roken, vooral bij jonge mensen, is een onrustbarende ontwikkeling.1 In de medische literatuur en in de lekenpers wordt veel aandacht besteed aan door alcohol veroorzaakte stoornissen, zoals hypertensie en aritmie,23 gastro-intestinale afwijkingen (levercirrose en pancreatitis), psychosen (Korsakow) en stoornissen door een combinatie van alcohol en medicamenten.4 Ook wordt veel aandacht besteed aan de veel voorkomende schadelijke gevolgen van overmatig roken, zoals cardiovasculaire stoornissen en longkanker.

In deze klinische les zal een in de Nederlandse literatuur weinig genoemde ziekte besproken worden, waaraan overmatig alcoholgebruik en roken belangrijk bijdragen, namelijk plaveiselcelcarcinoom uitgaande van het slijmvlies van het bovenste gedeelte van de tractus digestivus. De volgende ziektegeschiedenissen zijn hiervan voorbeelden.

Patiënt A, een man van 33 jaar, buschauffeur van beroep, had sinds enkele weken duidelijk pijn rechts achter in de mond ter hoogte van de onderkaak. Hij was verder altijd goed gezond. Omdat een ontsteking van de derde molaar rechts onder werd vermoed, werd deze hier door de tandarts verwijderd. Afwijkend weefsel werd opgestuurd voor histologisch onderzoek. Het bleek te gaan om een matig gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Patiënt werd een week na de kaakoperatie naar onze afdeling verwezen.

Bij opname, in augustus 1986, zagen wij een in goede voedingstoestand verkerende man. Gevraagd naar alcoholgebruik en roken vertelde hij sinds 6 à 7 jaar dagelijks na zijn werk 10 tot 15 alcoholische consumpties – over het algemeen bier- te gebruiken. Daarnaast rookte hij sinds zijn 18e jaar 20 tot 25 sigaretten per dag. Ten gevolge van trismus was het tumorproces in de mondholte moeilijk te onderzoeken. Besloten werd daarom een onderzoek onder narcose uit te voeren en tevens een panendoscopie te verrichten. Het is onze gewoonte dit laatste onderzoek bij iedere patiënt met een carcinoom van de bovenste lucht- of voedselweg uit te voeren in verband met de verhoogde kans op aanwezigheid van een tweede primaire tumor.56

Bij inspectie onder narcose zagen wij een uitgebreid tumorproces van het slijmvlies van het trigonum retromolare rechts, met uitbreiding in het palatum molle tot aan de uvula en in de wang. Op een overzichtsfoto van de gehele kaak (orthopantomogram) werd botaantasting van de onderkaak gezien ter hoogte van de derde molaar rechts onder. In de hals werd rechts submandibulair een zwelling gevoeld met een doorsnede van ongeveer 3½ cm die een kliermetastase deed vermoeden. De stagering luidde derhalve T₄N₁ volgens de UICC-classificatie.7

De behandeling bestond uit een commandoresectie, bij deze patiënt excisie van de primaire tumor waarbij tevens het tuber maxillae werd meegenomen, resectie en bloc van de onderkaak werd verricht, en samen met de primaire tumor een deel van de weke delen van de wang werd verwijderd, alsmede een deel van de overliggende huid. En bloc werd tevens een volledige halsklierdissectie rechts uitgevoerd. Het weke-delendefect werd gereconstrueerd met een myocutane eilandlap van de M. pectoralis major rechts. Bij histologisch onderzoek bleek de primaire tumor radicaal verwijderd te zijn. In het halsklierpreparaat werd een grote lymfkliermetastase zonder kapseldoorbraak aangetroffen. Het postoperatieve beloop was ongestoord. Het is echter de vraag of deze patiënt gezien de zowel kosmetisch als functioneel ernstige gevolgen van de behandeling – een deel van de wang en van de huid van het aangezicht werden bij de operatie verwijderd – nog ooit zijn werk zal kunnen hervatten.

Patiënt B, een man van 38 jaar, bezocht onze polikliniek in mei 1986. Sinds 3 maanden had hij last van pijn links in de mond, onder de tong. Hij bezocht hiervoor pas na enkele maanden de tandarts, gezien het feit dat hij dagelijks druk bezet was met bezigheden in zijn eigen uitgeversbedrijf. Patiënt werd verwezen naar de kaakchirurg die een biopt nam uit een laesie halverwege de linker laterale tongrand. Het bleek te gaan om een matig tot goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. Over het algemeen was patiënt goed gezond. Wel zou hij de laatste maanden 5 tot 6 kg zijn afgevallen. Het alcoholgebruik was aanzienlijk, te weten 15 alcoholische consumpties per dag gedurende de laatste 5 à 6 jaar. Bovendien rookte hij circa 2 pakjes sigaretten per dag sinds vele jaren.

Bij inspectie van de mond en palpatie was een tumor aanwezig die uitging van de onderzijde van de laterale tongrand links en doorliep naar de mondbodem links. Naar voren breidde het proces zich uit tot op de mediaanlijn, naar links ter hoogte van de premolaar tot dicht bij de onderkaak. Er bestond een matige infiltratie in de tong zelf. De tumor had een maximale diameter van 3½ cm. De tongbasis was geheel vrij van tumor. In de hals werden geen vergrote lymfklieren gevoeld. Op het orthopantomogram werden geen afwijkingen waargenomen die op tumorinfiltratie van het bot wezen, zodat de klinische stagering luidde: T₂N₀.

De behandeling bestond uit een commandoresectie, die bij deze patiënt bestond uit excisie van de primaire tumor gecombineerd met een marginale mandibularesectie en een en bloc uitgevoerde halsklierdissectie links. Het defect werd primair gesloten met behulp van een zwaailap van de M. masseter. Bij histologisch onderzoek bleek de tumor radicaal verwijderd te zijn. In het halsklierpreparaat werd een positieve lymfklier aangetroffen, zonder kapseldoorbraak. Het postoperatieve beloop was ongestoord en patiënt kon 14 dagen na de ingreep de kliniek in goede conditie verlaten. Het kosmetische resultaat is goed. Patiënt heeft echter duidelijk moeite met spreken en slikken ten gevolge van een slechtere tongfunctie.

Patiënt C, een vrouw van 41 jaar, had sinds een half jaar last van een pijnlijke zwelling rechts in de mond, waarvoor zij eerst door haar huisarts werd behandeld met antibiotica en mondspoelingen. Bij haar eerste bezoek aan onze polikliniek, in mei 1986, werd uit de zwelling een biopt genomen, waarvan de uitslag een matig tot goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom van de mondbodem luidde. Patiënte was sterk vermagerd. Bij een lengte van 1,69 m woog zij slechts 50 kg. Haar algehele conditie was verder goed. De anamnese vermeldde dat zij meer dan 10 jaar 40 tot 50 sigaretten per dag rookte, en de laatste 4 à 5 jaar minstens 3 liter bier per dag consumeerde. Patiënte had als secretaresse een volledige dagtaak.

Bij onderzoek werd een tumor gevonden die uitging van de laterale tongrand rechts, doorliep naar de mondbodem en over een afstand van 3 cm gefixeerd was aan de mandibula. De tonsilregio was tumorvrij en de tongbasis voelde volledig soepel aan. Naar voren liep de tumor door tot de mediaanlijn. De maximale grootte bedroeg 5 bij 4 cm. In de hals rechts werd onder de M. digastricius een vergrote lymfklier gevoeld met een grootte van 2½ bij 3 cm. De onderkaak was op het orthopantomogram niet door tumor aangetast. De stagering luidde derhalve T₃N₁.

Patiënte onderging een commandoresectie rechts, waarbij de primaire tumor en bloc met een marginaal gedeelte van de mandibula en de halsklieren rechts werden verwijderd. Het defect werd gereconstrueerd met behulp van een myocutane eilandlap van de M. pectoralis major rechts. Bij histologisch onderzoek bleken alle oppervlakkige resectieranden vrij van tumor, maar in één van de diepe resectieranden werd een sprieterig groeiende tumoruitloper gezien, zodat de resectie daar niet als radicaal kon worden beschouwd. Patiënte werd nabestraald. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door een tumorrecidief, waarschijnlijk op de plaats waar de resectie niet radicaal was. In verband met dit recidief werd zij behandeld met chemotherapeutica, te weten een combinatie van cisplatine en 5-fluorouracil. Aanvankelijk bleek patiënte hierop goed te reageren. De pijn verminderde aanmerkelijk, doch na verloop van tijd was er toch progressie van de tumor, waarbij met name de onderkaak vrijwel volledig werd gedestrueerd. Patiënte ondervond hiervan veel klachten, vooral pijn. Haar algehele conditie verslechterde. In een later stadium ontstond een longinfiltraat waaraan zij uiteindelijk is overleden.

Patiënt D, een vrouw van 52 jaar, zagen wij begin juli 1986 voor het eerst op de polikliniek. Sinds enkele maanden had zij een zwelling rechts in de hals opgemerkt, die langzaam in grootte was toegenomen. Daarbij had zij ook last van een drukgevoel rechts op de keel en er bestond pijn bij het slikken. In verband met deze klachten werd patiënte door de huisarts naar ons verwezen. Wegens diabetes mellitus gebruikt zij sinds 1974 insuline. Zij rookte vanaf 30-jarige leeftijd ongeveer 5 tot 10 sigaretten per dag en de laatste 6 à 7 jaar gebruikte zij, na het overlijden van haar moeder, minstens een halve fles sherry per dag en soms ook nog een halve fles jenever.

Bij indirecte laryngoscopie werd een stilstand van de rechter larynxhelft gezien. De ingang van de sinus piriformis rechts was oedemateus verdikt. Omdat een tumor in de sinus piriformis werd vermoed, werd een laryngoscopie onder narcose uitgevoerd. Daarbij werd in de rechter sinus piriformis een ulcererende tumor gezien die de gehele sinus opvulde. In de hals werd rechts halverwege de hals een lymfklierzwelling gevoeld met een grootte van 4 bij 6 cm, mobiel ten opzichte van de huid en onderlaag. Bij histologisch onderzoek van biopten bleek het te gaan om een matig tot slecht gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom. De stagering luidde T₃N₁. In het algemeen wordt een carcinoom in de sinus piriformis in een dergelijk stadium behandeld door totale larynx-farynxextirpatie met en bloc een volledige halsklierdissectie en radiotherapie. Patiënte weigerde deze mutilerende behandeling te ondergaan. Aangezien de kans op genezing met bestraling alléén bij een dergelijk uitgebreid tumorproces bijzonder klein is,8 werd besloten tot een ‘alternatieve behandeling’: chemotherapie met een combinatie van cisplatine en 5-fluorouracil, gevolgd door bestraling. Met de chemotherapie werd een uitstekende tumorregressie verkregen en met de radiotherapie een volledige remissie. De toekomst zal leren of deze van blijvende aard is.

De ziektegeschiedenissen van deze 4 patiënten, van wie 3 een carcinoom van de mondholte hadden en 1 een carcinoom van de hypofarynx, hebben gemeen dat alle 4 gedurende vele jaren overmatige hoeveelheden alcohol tot zich hebben genomen en excessief hebben gerookt. Opvallend is dat de patiënten zelf eerder van sociaal dan van overmatig alcoholgebruik spreken. Het is zeer waarschijnlijk dat deze gewoonten van direct belang zijn geweest voor het ontstaan van deze kwaadaardige tumoren van de bovenste voedselweg.

In de literatuur wordt de combinatie van overmatig alcoholgebruik en excessief roken als belangrijkste oorzaak van tumoren van de bovenste voedselweg genoemd.9 De kans op het krijgen van een carcinoom van de mondholte en farynx is groot bij patiënten die op jonge leeftijd zijn begonnen met roken en die ook gedurende vele jaren alcohol gebruikten. Deze kans zou bij zware drinkers in combinatie met roken 7-15 maal zo groot zijn als bij niet-rokers en niet-drinkers.9

Naast alcoholgebruik en roken bestaan ook andere risicofactoren voor het ontstaan van een plaveiselcelcarcinoom van de bovenste voedselweg. In 1965 en 1977 werd al melding gemaakt van het feit dat naast overmatig alcoholgebruik en roken een slechte dentitie en een deficiënte voeding duidelijke risicofactoren vormen.1011 Later werd een duidelijk verband aangetoond tussen het ontstaan van carcinoom en een verminderde consumptie van verse groenten en fruit, waarbij waarschijnlijk een tekort aan vitamine A en bèta-caroteen en vitamine C van belang zijn.91213 Uit recente literatuur blijkt dat er verband bestaat tussen het ontstaan van carcinoom van het bovenste deel van de slokdarm en een over de gehele linie insufficiënte voeding.14 Het risico dat zich carcinoom van het bovenste deel van de slokdarm ontwikkelt, zou afnemen door een verbetering van de algehele voedselopname.

Tot op heden is onbekend door welke mechanismen alcohol het risico van het krijgen van carcinoom van de voedselweg vergroot. Waarschijnlijk speelt hierbij de insufficiënte voeding, die vaak het gevolg is van overmatig alcoholgebruik, een belangrijke rol. Wijn en sterke drank, in grote hoeveelheden geconsumeerd, voorzien voor een deel in de dagelijkse behoefte aan calorieën en verminderen dientengevolge de eetlust, maar voorzien niet in de behoefte aan essentiële voedingsbestanddelen zoals eiwitten en vitaminen. Uit de eerste ‘Health and Nutrition Examination Survey’, uitgevoerd in de jaren 1971-1975, bleek dat bij de middelmatige drinker het gebruik van alcohol voorzag in 4-6 van de dagelijkse behoefte aan calorieën. Bij zware drinkers kon dat oplopen tot bijna 20.12

Een verminderde voedselopname is echter niet het enige mechanisme dat verantwoordelijk kan worden gesteld voor het carcinogene effect van alcohol. Sommige alcoholhoudende dranken bevatten bestanddelen die zelf een carcinogeen effect hebben, zoals polycyclische aromatische koolwaterstoffen en nitrosaminen. Alcohol is ook van invloed op de inwerking door andere carcinogene stoffen, zoals tabaksbestanddelen, op het slijmvlies van mondholte en farynx. Bovendien beschadigt alcohol de lever, zodat deze carcinogene stoffen niet afdoende worden afgebroken. Tot slot lijkt het niet onwaarschijnlijk dat overmatig gebruik van alcohol, gecombineerd met een verminderde opname van essentiële voedselbestanddelen en leverinsufficiëntie, leidt tot een sterk verminderde immunologische afweer.

Dames en Heren, de prognose van patiënten met een uitgebreid carcinoom van mond of farynx is matig tot slecht. Van degenen die hun ziekte langdurig overleven zijn velen ten gevolge van de behandeling blijvend sociaal ernstig gehandicapt. Het is daarom van belang de tumoren van mond en keel in een vroeg stadium te ontdekken, wanneer genezing nog mogelijk is zonder ernstige kosmetische of functionele gevolgen. De dokter dient daarom bij mond- en keelklachten van zware rokers en drinkers zeer op zijn hoede te zijn: nauwkeurige inspectie van de slijmvliezen in de bovenste lucht- en voedselweg is vereist. Voorkómen is echter beter dan genezen. Vooral de jeugd dient dan ook nadrukkelijk op de risico's van overmatig alcoholgebruik en roken en het belang van adequate voeding in relatie tot kanker in mond en keel gewezen te worden.