Juiste en onjuiste registratie van medicatie-allergieën

Bij een recent onderzoek naar de prevalentie van antibiotica-allergie zijn wij een aantal problemen tegengekomen die nadere aandacht behoeven. Het viel op dat allergieregistraties na verwijdering in het lokale elektronisch patiëntendossier (epd), via het Landelijk Schakelpunt (LSP) weer werden ingeladen. Mede omdat geneesmiddelenallergieën vaak onvolledig of onterecht zijn geregistreerd, is dit een bedreiging voor goed gebruik van geneesmiddelen die onnodig leidt tot suboptimale behandeling.

Reacties tegen medicamenten komen frequent voor en hebben grote impact op het voorschrijfgedrag in Nederland. Een van de meest gevreesde complicaties van medicamenteuze behandeling is een ernstige acute type I-reactie (anafylaxie) of een ernstige allergische huidreactie (type IV), zoals het Stevens-Johnson-syndroom of een ‘drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms’ (DRESS).1 In de tabel staan de verschillende typen allergische reacties toegelicht.

Tabel

Typen allergische reacties volgens Gell en Coombs

Elektronische patiëntendossiers

Om ervoor te zorgen dat patiënten niet opnieuw blootgesteld worden aan middelen waar zij eerder een ernstige reactie tegen hebben gehad, worden allergieën vastgelegd in het medisch dossier. Tegenwoordig zal dit vaak een epd zijn, zoals het Epic- en HiX-epd in ziekenhuizen en het Huisarts Informatie Systeem (HIS) bij huisartspraktijken. Ook bij de apotheek worden allergieën en intoleranties vastgelegd. Deze gegevens worden vervolgens aangemeld bij het LSP, waarna deze vanuit het informatiesysteem van de huisarts of de apotheek voor een geautoriseerd medebehandelaar digitaal te raadplegen zijn. De bruikbaarheid van een dergelijk systeem valt of staat echter met een correcte registratie en het actueel houden van de informatie, anders ‘vervuilt’ het systeem.

Het probleem van onterechte allergieregistratie

Een geregistreerde allergie (het ‘allergielabel’) wordt vaak pas ter revisie aangeboden bij een allergiespecialist als er problemen ontstaan bij de behandeling. Tot die tijd wordt gekozen voor alternatieven van 2e of 3e keus. In het geval van antibiotica is dat onwenselijk, vanuit het oogpunt van effectiviteit en omdat resistentieontwikkeling voorkomen moet worden.2,3 Zo is aangetoond dat patiënten met een geregistreerde antibiotica-allergie meer kans hebben op een postoperatieve wondinfectie.4,5

Van de opiaatallergieën blijkt dat meer dan de helft in feite een bijwerking is, zoals misselijkheid, braken of obstipatie.6 Dergelijke klachten zijn normaal gesproken geen reden om af te zien van opiaatgebruik. Een allergielabel zonder informatie over de klachten en het beloop daarvan kan een behandelaar echter laten besluiten te kiezen voor een ander middel, wat kan leiden tot suboptimale pijnbestrijding. Ook in geval van een werkelijke allergie voor een opiaat hoeft zelden de hele groep opiaten vermeden te worden; op basis van de structuur van de ‘schuldige’ (‘culprit’) kan gekeken worden naar alternatieven met een andere structuurformule.7

Het omgekeerde kan ook gebeuren: als allergieën te vaak ten onrechte geregistreerd staan treedt het zogenoemde ‘alert fatigue’ op, waardoor het label ‘allergie’ genegeerd wordt en patiënten het gevaar lopen toch het middel toegediend te krijgen waarvoor zij allergisch zijn.6

Een laatste probleem is dat bij sommige allergieregistraties gekozen wordt voor het vermelden van de geneesmiddelgroep in plaats van het vermelden van het medicijn dat de allergie heeft veroorzaakt. Een voorbeeld hiervan is de vermelding van ‘penicillines’ of ‘betalactams’ in plaats van ‘amoxicilline’. Dit geldt ook voor bijvoorbeeld NSAID’s. Bij een werkelijke allergie voor bijvoorbeeld azijnzuurderivaten, zoals indometacine en diclofenac, kunnen propionzuurderivaten, zoals ibuprofen en naproxen, wél gebruikt worden. Ook bij een NSAID-intolerantie zijn er diverse opties, in de zin dat paracetamol, COX-2-remmers (celecoxib en andere -coxibs) en NSAID’s met lage COX-1-activiteit (zoals meloxicam), een goed alternatief kunnen vormen.

Wellicht speelt onbekendheid met het begrip ‘kruisreactiviteit’ hierbij een rol, waardoor ten onrechte wordt aangenomen dat een gevoeligheid voor één middel uit de groep betekent dat de hele groep uitgesloten moet worden van toekomstig gebruik. Hoewel dit heel veilig lijkt, kan de patiënt hiermee toch nadeel worden berokkend, zoals onvoldoende pijnbestrijding in geval van NSAID’s en opiaten. Bij antibiotica wordt overgegaan op antibiotica van 2e of 3e keus, met negatieve gevolgen voor de werkzaamheid, meer bijwerkingen en een groter risico op antibioticaresistentie.2 Zo leidt een geregistreerde penicilline-allergie tot meer heropnames en tot meer dragerschap van methicilline-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) en vancomycine-resistente enterokokken (VRE).8,9

Wat is een goede registratie van allergieën?

Voor een goede registratie van een – vermeende – allergie moeten bepaalde kenmerken systematisch vastgelegd worden. Dit gaat onder andere om het tijdstip waarop de reactie optrad (op zijn minst het jaartal), het exacte middel, de toedieningsvorm, de opgetreden symptomen, de duur tussen toediening en symptomen en of een medische behandeling noodzakelijk was. Er zijn meerdere redenen waarom een goede registratie noodzakelijk is. Op basis van de symptomen kan ook achteraf nog worden vastgesteld of het een bijwerking of een allergie betrof en kunnen de ernst en het type reactie worden vastgesteld.

Hoewel deze vorm van registratie logisch lijkt, ontbreken vaak basisgegevens in de registratie. Dat komt enerzijds door tijdgebrek, anderzijds doordat degenen die registreren, zoals verpleegkundigen en artsen, simpelweg niet getraind zijn in de correcte registratie van geneesmiddelreacties. Om allergieën zo goed mogelijk te laten registreren zouden in de diverse epd’s en het HIS een aantal verplichte velden moeten komen. Daarnaast zouden registreerders training moeten krijgen in het herkennen van de belangrijkste reacties op geneesmiddelen. Tot op heden ontbreekt zo’n module in de verpleegopleiding, terwijl verpleegkundigen vaak wel geacht worden deze registratie uit te voeren. Ter ondersteuning zou bij een nieuwe registratie van een antibioticumallergie in het HIS of epd bijvoorbeeld een link naar de SWAB-richtlijn ‘The approach to suspected antibiotic allergy’ geplaatst kunnen worden.10

Wat heb je aan de geregistreerde informatie?

Een allergiespecialist kan op basis van het type reactie beslissen of een desensitisatieprocedure mogelijk is. Verder zijn het jaartal van de reactie en een accurate beschrijving van de opgetreden klachten essentieel om in een acute situatie de juiste beslissing te kunnen nemen. Het is namelijk bekend dat een allergie in de loop der jaren kan verdwijnen. Dit geldt met name voor milde type IV-reacties, maar ook voor type I-reacties.1,9

Verschillende studies hebben laten zien dat bij een bewezen IgE-gemedieerde reactie op penicillines die is aangetoond met een huidtest, deze reactie na 5 jaar bij circa 50% en na 10 jaar bij circa 80% van de patiënten niet meer aantoonbaar is; deze patiënten zijn mogelijk tolerant geworden.11 In de eerdergenoemde SWAB-richtlijn wordt daarom op basis van het type (I of IV), de ernst van de klachten en de verstreken tijd een advies geformuleerd over het al dan niet gebruiken van het ‘culprit’ β-lactamantibioticum of kruisreactieve alternatieven.10 Type II-, III- en ernstige type IV-reacties worden in deze beslisboom niet meegenomen.

Wanneer is een reactie geen allergie?

Een reactie dient níet als allergie geregistreerd te worden als er sprake is van:

• alleen angst voor allergie of een positieve familieanamnese van allergie;
• symptomen die niet passen bij een allergische reactie, zoals alleen gastro-intestinale klachten, hartkloppingen of wazig zien;
• een niet-passend beloop tussen blootstelling aan het middel en het begin van de symptomen;
• gebruik van het middel sinds de indexreactie zonder dat er een allergische reactie is opgetreden;
• een niet-ernstige indexreactie, beperkt tot de huid en opgetreden in de kindertijd of adolescentie (≤ 16 jaar);
• de patiënt niet op de hoogte is van een allergie of zich de klachten niet kan herinneren.

Als deze situaties betrekking hebben op een reactie die is geregistreerd als ‘allergie’, kan die registratie verwijderd worden.

Bij vermoeden van een werkelijke antibiotica-allergie is een praktische benadering het best werkzaam, zoals eerder toegelicht in dit tijdschrift en de genoemde SWAB-richtlijn.10,12 Als regel kunnen β-lactamantibiotica veilig gegeven worden aan patiënten die meer dan 5 jaar geleden een niet-ernstige ‘immediate’-type reactie hebben gehad of bij wie meer dan 1 jaar geleden een niet-ernstige ‘delayed’-type reactie is opgetreden.

Voor- en nadelen van het Landelijk Schakelpunt

Het LSP is een zorginfrastructuur: een netwerk waar zorgaanbieders op kunnen aansluiten. Via dit netwerk kunnen zij medische gegevens, waaronder intoleranties, contra-indicaties en allergieën (‘ICA’), van hun patiënten raadplegen in elkaars systemen. Dat heeft als voordeel dat betrokkenen altijd en overal inzage in de actuele medicatie- en allergiegegevens hebben. Daarnaast zijn er diverse epd’s die de gegevens van het LSP automatisch inladen.

Alle gegevens blijven staan in de dossiers bij de huisarts en de apotheek en worden niet ‘overruled’ door andere informatie. Dit heeft tot gevolg dat patiënten die geen werkelijke allergie blijken te hebben, soms erg lastig van hun geregistreerde allergie in het LSP afkomen. Zolang de oorspronkelijke registreerder de allergie niet uit zijn of haar systeem haalt, blijft deze ingeladen worden in het LSP.

Onterechte labeling voorkómen

Voor een adequate allergieregistratie is het nodig dat registreerders goed getraind zijn in het onderscheiden van bijwerkingen en allergieën en in het correct registreren van relevante gegevens. Een mogelijkheid zou zijn om jaarlijks een verplichte training in allergieregistratie te geven, conform de reanimatietraining, voor alle zorgverleners die deze registratie mogen uitvoeren. Een andere mogelijkheid is om allergieën alleen te laten registreren door een getraind team, bijvoorbeeld door een apotheker, arts of klinisch farmacoloog in het kader van gestructureerde medicatiebeoordeling.

De Vereniging van Zorgaanbieders voor Zorgcommunicatie (VZVZ) is de beheerder van het LSP. Het LSP maakt de uitwisseling van de gegevens mogelijk, maar heeft geen invloed op de aard van de informatie en discrimineert niet tussen juiste en onjuiste informatie. Die taak berust bij de brondossierhouder. Dit is een bekend probleem, waarvoor in het programma ‘Samen voor Medicatieoverdracht’ een oplossing wordt gezocht.13

Nieuw programma in ontwikkeling

Het programma ‘Samen voor Medicatieoverdracht’ werkt aan goede, complete elektronische overdracht van medicatiegegevens.13 In de richtlijn ‘Overdracht van medicatiegegevens in de keten’ is een basisset medicatiegegevens afgesproken. Deze basisgegevens moeten beschikbaar zijn voor iedere zorgverlener die medicatie voorschrijft, ter hand stelt of toedient.

Op dit moment ontwikkelt men in dit programma een nieuwe opzet voor de uitwisseling van overgevoeligheidsgegevens. In de nieuwe standaard die daaraan ten grondslag ligt, wordt meer en betere informatie over overgevoeligheden opgenomen. In de komende jaren wordt deze standaard geïmplementeerd, waarna zorgverleners vastgestelde overgevoeligheden kunnen becommentariëren en waar nodig aanpassen. Het programma is echter complex en kent een doorlooptijd van meerdere jaren. Het biedt op korte termijn dus geen soelaas. Daarom is een juiste en complete registratie van allergieën essentieel.

Consequenties voor de patiënt

Zorgverleners hebben de taak om aan hun patiënten duidelijk te maken op welk medicijn zij een reactie hebben gehad en of dit een allergie of een bijwerking betreft. Documentatie in de vorm van het Europees geneesmiddelallergiepaspoort is hierbij een nuttig hulpmiddel.14

Momenteel onderzoekt de VZVZ de mogelijkheid om de patiënt inzage te geven in de medicatie-informatie die met het LSP wordt uitgewisseld. Daarmee zou de patiënt een controlemogelijkheid krijgen en de brondossierhouder kunnen attenderen op mogelijke onjuistheden en omissies.

Als de allergieregistratie hier aanleiding toe geeft, zoals bij vitale indicaties voor een bepaalde middel of een vermoeden op een immuun-gemedieerde reactie, zouden patiënten laagdrempelig naar een allergiespecialist verwezen moeten worden. Daar kan een de-labelingstraject plaatsvinden of gezocht worden naar alternatieven, zodat een optimale behandeling van de patiënt mogelijk blijft.

Conclusie

Om ernstige geneesmiddelenreacties te voorkomen is een goede allergieregistratie essentieel. We moeten er echter voor waken niet ons doel voorbij te schieten door over-registratie. Regelmatige revisie van geregistreerde allergieën en training van degenen die allergische reacties registreren lijken hierbij zinvol. Zorgverleners moeten zich realiseren dat de-labeling in het ziekenhuis niet zinvol is als deze doorhaling niet wordt verwerkt via het Landelijk Schakelpunt. Het lijkt zinvol om de methodiek van de-labeling met het LSP erbij nog eens onder de loep te nemen, zoals gebeurt in het programma ‘Samen voor Medicatieoverdracht’.13