Ivermectine

Nadat eerst hydroxychloroquine en vitamine D veel aandacht kregen, wordt nu veel bericht over ivermectine als behandeling voor covid-19. Een belangenvereniging van artsen en burgers heeft zelfs een advocaat ingeschakeld om het in de medische coronarichtlijnen te krijgen.1 Hoe zit het hier met kaf en koren?

Ivermectine is een anti-parasitair middel waarvan al 50 jaar bekend is dat het in-vitro-effectiviteit heeft tegen verschillende RNA-virussen, zoals aviaire influenza A, zika en dengue. Het is veelvuldig getest in klinische studies, en op grote schaal gebruikt. Al vanaf het begin van de pandemie is ivermectine ingezet voor behandeling van covid-19, zowel in als buiten studieverband. De resultaten van een aantal studies suggereren dat ivermectine een effectief, veilig en goedkoop middel is voor de preventie en behandeling van covid-19.

Pre-klinische data

In laboratoriumonderzoek en dierstudies met SARS-CoV-2 had ivermectine antivirale en anti-inflammatoire effecten. De veronderstelde mechanismen zijn competitieve binding van het middel aan de receptorbindingsregio van de cel, waardoor SARS-CoV-2 minder goed kan aangrijpen; remming van virale replicatie; en remming van NF-kappa B, waardoor minder inflammatie optreedt.

Klinische data

De eerste resultaten van ivermectinebehandeling in klinische studies zijn inmiddels beschikbaar, met name op preprint-servers en in de grijze literatuur. Er zijn twee initiatieven waarin alle studies gebundeld en geanalyseerd worden.2,3 De individuele studies zijn klein en meestal in 1 centrum uitgevoerd. Er zijn grote verschillen tussen de studies wat betreft ziekte-ernst van deelnemers, ivermectinedoseringen en de behandeling in controlegroepen. De uitkomsten lopen uiteen, maar zijn doorgaans positief voor eindpunten als sterfte, noodzaak van IC-opname, duur ziekenhuisopname of reductie in hoeveelheid aangetoond virus. Dat komt dan ook uit een meta-analyse. Belangrijke constatering is dat de kwaliteit van de individuele studies, beoordeeld op basis van de GRADE-criteria, laag is. Daardoor wordt het risico op bias als hoog gecategoriseerd.

In de grootste studie tot nu toe, uitgevoerd in Egypte, werden 200 patiënten met milde en 200 met ernstige covid-19 gerandomiseerd voor de lokale standaardbehandeling (azitromycine, paracetamol, vitamine C, zink, lactoferrine, acetylcysteïne en anticoagulantia) met en zonder ivermectine (400 mcg/kg lichaamsgewicht, maximaal 4 tabletten à 6 mg per dag).4 De preprint geeft echter geen informatie over hoe patiënten geïdentificeerd werden, hoeveel kandidaten niet geïncludeerd werden en hoe randomisatie plaatsvond. In de groep met ernstige covid-19 was de sterftereductie door ivermectine 90%: van 20% naar 2%. Er is verder geen informatie over andere behandelopties, zoals corticosteroïden en interleukine-6-remmers.

Hoe nu verder?

Dergelijke resultaten krijgen veel aandacht en de roep om dit middel ook in Nederland te gebruiken klinkt steeds luider. Drie grote lopende studies (RECOVERY, REMAP-CAP en PRINCIPLE) hebben daarom de beschikbare ‘evidence’ beoordeeld. Ze concludeerden dat op basis van de nu bekende data geen aanbeveling gegeven kan worden voor het gebruik van ivermectine, en dat eerst grote, goed opgezette studies nodig zijn. Daarnaast zijn er twijfels of de preklinische bevindingen reproduceerbaar zijn bij patiënten op basis van de farmacokinetiek van het middel.

De RECOVERY-groep en de Britse partners in REMAP-CAP hebben op basis van de analyses besloten om ivermectine niet te gaan onderzoeken. REMAP-CAP vindt ook plaats in Europa, de VS en Azië, en die regio’s hebben besloten om ivermectine wel te gaan onderzoeken. De PRINCIPLE-studie is een Britse platformstudie die zich richt op ouderen (> 50 jaar) met covid-19 die thuis behandeld kunnen worden. Ook deze onderzoekers gaan ivermectine evalueren.