Invloed van roken op orthopedische aandoeningen

Een 54-jarige man met een indicatie voor een totale knieprothese komt op het orthopedisch spreekuur. Tijdens het consult blijkt dat hij een pakje per dag rookt en niet van plan is te stoppen voor een eventuele operatie. De arts vraagt zich af of roken effect heeft gehad op de ziekte en in hoeverre het operatieve beloop zal worden beïnvloed door het roken.

Iedereen weet dat roken gerelateerd is aan cardiopulmonale complicaties, maar de effecten van roken op andere ziektebeelden zijn minder bekend.1 Binnen de orthopedie wordt steeds meer gepubliceerd over de effecten van roken op bijvoorbeeld osteoporose, fractuur- en peesgenezing en de ontwikkeling van artrose.1,2

In dit artikel belichten wij de relatie van roken met artrose en het perioperatieve risico, en de effecten van roken op andere orthopedische aandoeningen, zodat de patiënt beter voorgelicht kan worden.

Artrose

In tegenstelling tot de meeste andere effecten van roken lijkt de invloed van roken op artrose juist positief te zijn.1,3 De huidige hypothese is dat roken een osteopeen effect heeft, waarbij subchondraal bot vormbaarder is en zich sneller kan aanpassen aan krachtenbelasting. In combinatie met het feit dat rokers in het algemeen een lagere BMI hebben zou dit leiden tot minder artrose in de grote gewichtdragende gewrichten.

In 2 recente meta-analyses werd het verband tussen knieartrose en roken bestudeerd (zoekstrategie in PubMed: “Smoking”[Mesh] AND “Osteoarthritis”[Mesh] AND (systematic[sb] OR Review[ptyp])) AND (systematic[sb] OR Review[ptyp]).3-5 Hoewel beide artikelen zijn gericht op hetzelfde onderwerp, laten ze een verschillende uitkomst zien (tabel 1). De onderzoekers van het artikel uit 2015 zagen geen verband tussen roken en het ontwikkelen van knieartrose.4 Maar de publicatie uit 2016 laat een verminderd risico op knieartrose zien bij patiënten die ooit hebben gerookt vergeleken met niet-rokers.5 Dit lagere risico is duidelijker bij de mannelijke populatie. Ook neemt het artroserisico af bij een toename van het sigarettengebruik.5

Ondanks deze tegenstrijdige conclusies gaf de Osteoarthritis Research Society International in 2015 aan dat de suggestie bestaat dat roken een gering beschermend effect heeft tegen het ontwikkelen van radiologische afwijkingen die passen bij artrose.3

Postoperatieve complicaties

Postoperatieve verschillen in complicaties tussen rokers en niet-rokers worden beschreven bij zowel de algemene als de orthopedische chirurgie. Op het gebied van algemene complicaties is er in 2012 een grote systematische review met meta-analyse verschenen, met in totaal 479.150 patiënten.6 Hieruit bleek dat rokers een vertraagde wondgenezing, meer wonddehiscentie en meer wondinfecties hebben.6

Onderzoeken binnen de orthopedie bevestigen deze resultaten. Wij vonden 5 studies waarin de effecten van roken op complicaties na een totale heupprothese (THP) of totale knieprothese (TKP) werden geanalyseerd (zoekstrategie in PubMed: “Arthroplasty/adverse effects”[Mesh] AND “Smoking”[Mesh]). De conclusie van een systematische review en van een retrospectieve cohortstudie was dat dat patiënten bij wie een TKP of THP wordt geplaatst, een verhoogd risico hadden op wondcomplicaties (tabel 2).7,8

Binnen de orthopedie zijn met name de prothesegerelateerde complicaties, zoals aseptische loslating, dislocatie, diepe infectie en andere redenen voor revisie, gevreesde complicaties. In 3 andere studies werd het verband tussen roken en deze complicaties bekeken en hieruit kwam een eenduidig beeld naar voren (zie tabel 2).9-11 De onderzoekers van een systematische review uit 2015 concluderen dat het risico op aseptische loslating, diepe infectie en revisie hoger is bij rokers dan niet-rokers.9 De 2 andere studies bevestigen dit beeld qua periprothetische infecties.10,11

Effect van stoppen met roken

Gezien de negatieve effecten van roken op het ontstaan van operatieve complicaties is het belangrijk om te zien of stoppen met roken een positievere uitwerking heeft dan blijven roken. Een systematische review uit 2011 van onder meer 6 RCT’s laat zien dat er het aantal complicaties met 41% afneemt als de patiënt stopt met roken vóór de operatie.12 Hierbij vermindert het aantal complicaties met 19% voor elke week dat gestopt is met roken. Het grootste behandeleffect wordt gezien als de patiënt minstens 4 weken preoperatief stopt.12

Een van de RCT’s toont een reductie van het aantal complicaties van 52 naar 18% door 6-8 weken vóór plaatsing van een THP of TKP te stoppen met roken, met begeleiding, gebruik van een nicotinepleister of beide.13 De grootste reductie treedt op bij wondcomplicaties, namelijk van 31 naar 5%.13

In een andere studie waarin chirurgische patiënten werden geïncludeerd werden ongeveer dezelfde resultaten gezien.14 Als patiënten 4 weken vóór de operatie – THP- of TKP-plaatsing, operatie voor hernia inguinalis of hernia umbilicalis, of laparoscopische cholecystectomie – stoppen met roken met begeleiding, nicotinesubstitutie of beide, neemt het aantal complicaties af van 41 naar 21%.14

De onderzoekers van een systematische review uit 2012 concluderen dat stoppen met roken 3-4 weken voorafgaand aan de operatie het aantal wondcomplicaties vermindert, maar dat voor het voorkómen van respiratoire complicaties 4-8 weken preoperatief moet worden gestopt.15

Stoppen met roken ten minste 4 weken vóór de operatie leidt dus tot minder postoperatieve complicaties in het algemeen. Voor de prothesegerelateerde complicaties is dit niet aangetoond.

Bewijskracht

De kwaliteit van de onderzoeken in onze literatuurstudie naar artrose en het perioperatieve risico is een discussiepunt. De bewijskracht van de systematische reviews zijn in principe van niveau 1. Maar de onderzoeken die waren geïncludeerd in deze reviews, waren vrijwel allemaal retrospectieve cohortstudies (niveau 3); een enkel onderzoek betrof een prospectieve cohortstudie (niveau 2). Omdat het niet mogelijk is een RCT naar roken, artrose en perioperatief risico uit te voeren, moet worden volstaan met cohortstudies.

Andere orthopedische aandoeningen

Het verband tussen roken en andere orthopedische aandoeningen is ook veelvuldig bestudeerd. Belangrijke aspecten hierbij zijn dat rokers een hoger risico hebben op fracturen en op het ontstaan van ‘non-union’, waarbij de fractuur niet goed heelt (tabel 3).16,17 Op het gebied van peesgenezing lijken rokers een hoger, dosisafhankelijk risico te hebben op een ruptuur van het rotatorenmanchet (‘rotator cuff’) en is er na operatief herstel een klinisch slechtere uitkomst (tabel 4).18-20

Vervolg casus

De arts kan de patiënt uit de casus aan het begin van dit artikel vertellen dat roken mogelijk een beschermend effect heeft op artrose. Omdat deze patiënt al knieartrose heeft ontwikkeld en in aanmerking komt voor plaatsing van een TKP is het toch verstandig dat hij stopt met roken. Als de man minstens 4 weken vóór de operatie stopt, vermindert zijn risico op postoperatieve complicaties.

Conclusie

Roken beïnvloedt orthopedische aandoeningen. Het lijkt een klein beschermend effect te hebben op het ontstaan van radiologische artrose in gewichtdragende gewrichten. Daar staat tegenover dat rokers een significant verhoogd risico hebben op wondcomplicaties, aseptische loslating van de prothese, diepe infectie en revisie. Ook heeft roken negatieve effecten op de fractuur- en peesgenezing. Deze risico’s moeten worden besproken met de patiënt, zodat hij of zij een weloverwogen keuze kan maken om preoperatief wel of niet te stoppen met roken.