Intra-abdominale massa’s en een intra-uterien device

Inleiding

Een abdominale infectie met Actinomyces is een zeldzame oorzaak van aspecifieke, chronische buikpijn bij vrouwen met een intra-uterien device (IUD). Actinomycose kan in een gevorderd stadium een chronische peritonitis veroorzaken, waarbij differentiaaldiagnostisch in eerste instantie vaak aan een gemetastaseerd colon- of ovariumcarcinoom wordt gedacht. Hierdoor is er vaak sprake van een diagnostische delay, wat gepaard gaat met een verhoogd risico op een gecompliceerd beloop.

In dit artikel bespreken we de ziektegeschiedenis van een patiënte met een Actinomyces-peritonitis bij wie de diagnose lang uitbleef.

Ziektegeschiedenis

Een 59-jarige, postmenopauzale vrouw met een blanco voorgeschiedenis, kwam bij de huisarts vanwege buikpijn, contactbloedingen en obstipatie. De klachten waren sinds 2 maanden aanwezig. Tevens had patiënte klachten van vermoeidheid, nachtzweten en had zij periodes met koorts. Tijdens het consult verwijderde de huisarts de koperspiraal die 23 jaar eerder bij patiënte was geplaatst. De huisarts nam een uitstrijkje van de baarmoederhals af. De uitslag van cytologisch onderzoek van het uitstrijkje was PAP 0; 5 jaar eerder was de uitslag PAP 1 (K4O7P1A2C1 en HPV-negatief).

De huisarts verwees patiënte naar de gynaecoloog. Bij lichamelijk onderzoek vonden wij slagpijn in de rechter nierloge en pijn in de rechter lies. In speculo zagen wij atrofie van de cervix die gemakkelijk bloedde. Bij vaginaal toucher was er geen sprake van opstoot- of slingerpijn. Tijdens transvaginale echografie kwamen beide ovaria niet à vue en zagen wij wat vocht in het cavum Douglasi.

De uitslag van het cytologisch onderzoek van het cervixuitstrijkje was bij herhaling PAP 1 (K4O9P1A2C1 en HPV-negatief); PCR-onderzoek op Chlamydia was negatief. Bij laboratoriumonderzoek zagen wij een normocytaire anemie en verhoogde ontstekingsparameters in het bloed. Naar aanleiding van deze uitslagen achtten wij ‘pelvic inflammatory disease’, endometriose of een gynaecologische maligniteit niet waarschijnlijk. De MDL-arts nam patiënte op om een diverticulitis of gastro-enterologische maligniteit uit te sluiten.

Bij colonoscopie werd impressie van de darmwand van het sigmoïd gezien. Histopathologisch onderzoek van biopten van de darmwandimpressie lieten een abcederende ontsteking zien. Op een CT-scan van het abdomen waren 2 massa’s zichtbaar: 1 in de rechter bovenbuik en 1 bij het distale ileum met mogelijke betrokkenheid van het sigmoïd. Ook was er een hydronefrose aan de rechterzijde zichtbaar (figuur 1a). De MDL-arts vermoedde een gemetastaseerde ziekte. De radioloog verrichtte een echogeleide biopsie van de massa in de rechter bovenbuik; histopathologisch onderzoek van het biopt liet reactieve fibrose zien. De MDL-arts verwees patiënte naar de chirurg voor een diagnostische laparoscopie. Peroperatief leek het beeld op een peritonitis carcinomatosa, zonder vergrote ovaria. Een excisiebiopt van het omentum majus en de massa in rechter bovenbuik werden opgestuurd voor pathologisch onderzoek en het buikvocht voor cytologisch onderzoek en een banale kweek. De uitslagen lieten wederom een reactieve fibrose zien en het beeld van een peritonitis; er werden geen aanwijzingen gevonden voor een maligniteit. Op basis van deze uitslagen kon geen diagnose worden gesteld.

Figuur

Intra-abdominale massa’s

Aangezien het beeld het sterkst deed denken aan een gemetastaseerd ovariumcarcinoom, werd patiënte terugverwezen naar de gynaecoloog. Eerder bloedonderzoek liet niet-verhoogde tumormarkers zien (CEA: 1,1 g/l; CA-125: 51,4 U/ml; CA-19.9: 6,5 U/ml; CA-15.3: 5,8 U/ml). Wij overwogen de diagnose ‘actinomycose’, omdat patiënte jarenlang een koperspiraal had gehad. In de recentelijk afgenomen weefsels en vloeistoffen was geen Actinomyces aantoonbaar, ondanks gerichte revisie door de microbioloog. In het cervixuitstrijkje van 5 jaar geleden werd wel Actinomyces gezien. Daardoor achtten wij de werkdiagnose ‘Actinomyces-peritonitis’ het waarschijnlijkst, hoewel een actinomycose niet was aangetoond. Wij verwezen patiënte naar de internist.

3 maanden nadat patiënte bij de huisarts was geweest behandelde de internist haar empirisch met antibiotica. Gedurende 6 weken kreeg patiënte benzylpenicilline 4 miljoen eenheden per 24 uur intraveneus en vervolgens amoxicilline 1000 mg driemaal daags per os gedurende 6 maanden. Bij poliklinische controle 6 maanden na het begin van de behandeling was patiënte klachtenvrij. Op een CT-scan van het abdomen waren de beide massa’s niet meer zichtbaar.

Beschouwing

Actinomycose

Actinomycose is een relatief zeldzame ziekte, waarbij de diagnose lastig te stellen is. De diagnose moet overwogen worden bij patiënten met een IUD bij wie na een regulier diagnostisch traject een diagnose uitblijft.

Actinomyces is een grampositieve, anaerobe staaf. De Actinomyces israelii komt het vaakst voor.1,2 De bacterie is een weinig pathogene commensaal van de orofarynx, tractus digestivus en de vrouwelijke tractus urogenitalis. Actinomycose is een zeldzame, chronische infectie die een granulomateuze ontsteking kan veroorzaken; 20% van de infecties manifesteert zich in het abdomen.1,3 Door een verstoring van de darmmucosa kan de bacterie vanuit de darmen naar de buikholte migreren. Bij vrouwen met een IUD kan de bacterie vanuit de genitalia interna de intra-abdominale ruimte bereiken.4 In de buikholte veroorzaakt de bacterie een lokale zwelling die tot secundaire complicaties kan leiden, zoals abces- of fistelvorming, sinusachtige drainage, weefselfibrose of een ileus.1,3,5 Mogelijk kwamen bij onze patiënte de ovariae echografisch niet à vue vanwege adhesies en doordat de anatomische verhoudingen in het abdomen waren verstoord door de aanwezige massa’s.

IUD-gebruik

Jarenlang IUD-gebruik geeft een verhoogd risico op kolonisatie met Actinomyces van de cervix, de tubae of het abdomen.8 Ook binnen de voorgeschreven gebruikstermijn en na het verwijderen van een IUD kan de bacterie in het vrouwelijk geslachtsorgaan of de buikholte aanwezig zijn.4 Op deze plaatsen is de bacterie lastig te klaren. Bij cervicale kolonisatie kan een Actinomyces in het cervixuitstrijkje worden aangetoond (O7 in de KOPAC-classificatie); bij gemiddeld 7% (0-31%) van de vrouwen met een IUD wordt de bacterie gevonden.5,8 Wanneer de uitslag van een eerdere cervixuitstrijk positief is voor Actinomyces wordt de diagnose ‘actinomycose’ waarschijnlijker, hoewel een actieve infectie daarmee niet is aangetoond. Daarom wordt uitsluitend bij een klinisch sterk vermoeden van een actinomycose empirisch behandeld met antibiotica.

Diagnostische delay

De diagnose ‘actinomycose’ wordt vaak pas laat gesteld doordat vaak eerst diagnostiek wordt ingezet naar een maligniteit en de bacterie moeilijk aan te tonen is. Bij patiënten met een Actinomyces-peritonitis wordt op een CT-scan van het abdomen het beeld van een peritonitis carcinomatosa gezien, met als gevolg dat daar aanvullende diagnostiek naar wordt verricht. De concentratie van tumormarkers in het bloed, zoals CA-125 en CA-15.3, kan licht verhoogd zijn.2,4 Wanneer dat het geval is, is 1 negatief biopt vaak niet voldoende om een maligniteit uit te sluiten en wordt uitgebreidere diagnostiek ingezet, met delay als gevolg.

Daarnaast zit er een delay in het microbiologisch aantonen van actinomycose. Bij cytologisch onderzoek is Actinomyces lastig aan te tonen, aangezien de bacterie vaak overgroeid wordt door andere micro-organismen, strikt anaeroob is en pas na enkele weken groeit. Hierdoor geven de kweken in 76% van de gevallen een fout-negatieve uitslag.6 Bij histologisch onderzoek kunnen sulfaatgranules in het pus aanwezig zijn, die suggestief zijn voor een Actinomyces-infectie, maar niet pathognomisch.7 Door de lastige microbiologische diagnose wordt Actinomyces bij slechts 10% van de patiënten aangetoond voordat zij een chirurgische interventie hebben ondergaan.3

Conclusie

Overweeg de diagnose ‘actinomycose’ bij een patiënt met aspecifieke, chronische buikklachten en een massa in het abdomen, wanneer aanvullende diagnostiek niet leidt tot een diagnose. Suggestief voor de ziekte zijn aanwijzingen voor een ontsteking, negatieve uitslagen van de diagnostiek in het voortraject en (jarenlang) gebruik van een intra-uterien device. Wanneer de uitslag van een eerdere cervixuitstrijk positief is voor Actinomyces wordt een actinomycose waarschijnlijker. Secundaire complicaties en operaties kunnen worden voorkomen, door vroegtijdig aan actinomycose te denken, gericht aanvullend onderzoek te doen en te behandelen. Ten slotte blijkt uit de ziektegeschiedenis van onze patiënte dat het voorkómen moet worden dat een intra-uterien device postmenopauzaal en langer dan de voorgeschreven gebruikstermijn in situ blijft.