Intra-abdominale adhesies en vreemd-lichaamgranulomen na eerdere laparotomie

Inleiding

Intra-abdominale adhesies zijn fibrotische structuren die als een streng of als een vlies tussen de buikorganen liggen, waardoor deze met elkaar verklevenvergroeien. Ze veroorzaken meer dan een derde van alle darmobstructies,1-5 en naar schatting 15-20 van de infertiliteit van vrouwen.67 Ongeveer 1 van alle heelkundige opnamen en 3 van alle laparotomieën wordt verricht wegens intestinale obstructies door adhesies,2 die daarmee een aanzienlijk deel van de chirurgische aandacht opeisen. Adhesies kunnen aangeboren zijn dan wel na operatie of infectie ontstaan.23 Vooral operatieve weefselbeschadiging, ischemie, infecties, intra-abdominale aanwezigheid van lichaamsvreemd materiaal, bloed en gal zijn als adhesiebevorderende factoren aangemerkt.18-15 Lichaamsvreemd materiaal, zoals handschoenpoeder,11 gaaspluisjes,12 hechtingen13 14 en intra-abdominale darminhoud, leiden tot een lokale ontstekingsreactie.15 In verschillende dierexperimentele modellen is dit, m.n. in combinatie met een peritoneumbeschadiging, een potentiërende factor voor de vorming van adhesies gebleken.111 1315-18 In de adhesies worden vaak multipele vreemd-lichaamgranulomen aangetroffen.10 161719-23 Een causaal verband tussen lichaamsvreemd materiaal, granulomen en adhesies is daarmee aannemelijk.

Contaminatie met lichaamsvreemd materiaal is mogelijk ook bij de mens een oorzaak van adhesievorming. Onderzoeken hiernaar zijn echter klein of stammen uit de tijd dat de huidige geavanceerde ‘hygiënische’ operatie-technieken nog niet in gebruik waren.11 171823-26 Wij onderzochten het vóórkomen van adhesies en vreemd-lichaamgranulomen bij laparotomiepatiënten.

PatiËnten en methoden

Alle volwassen patiënten met één of meer voorgaande buikoperaties, die in de periode juli 1991-september 1992 op de afdeling Heelkunde van het Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt een laparotomie ondergingen, werden peroperatief onderzocht op de aanwezigheid, verdeling en ernst van adhesies. Daartoe werd een indeling gemaakt in 0, 1-3, 4-10 en > 10 adhesies.23 Voor de verdeling werd adhesieadherentie aan de volgende structuren vastgesteld: laparotomielitteken, omentum, buikwand, lever, milt, maag, dunne darm, colon, retroperitoneale structuren en bij vrouwen de genitalia interna. Indien structuren niet werden geëxploreerd of afwezig waren, werd dit genoteerd. Voorts werden de adhesies naar ernst gerangschikt met behulp van de macroscopische classificatie volgens Zühlke (tabel 1).27

Aan het begin van de operatie werden, bij aanwezigheid van adhesies, 1-3 adhesies verwijderd. Het materiaal werd gefixeerd in 4 formaldehyde, ingebed in paraffine, in dunne coupes (6 µm) gesneden en gekleurd met hematoxiline en eosine en ‘periodic acid-Schiff’. Daarna vond indeling plaats met behulp van de histologische classificatie volgens Zühlke (tabel 2)27 en werd met gepolariseerd en ongepolariseerd licht gezocht naar granulomen en lichaamsvreemd materiaal in (de nabijheid van) histiocyten of meerkernige reuzencellen. Met gepolariseerd licht zijn dubbelbrekende ‘Maltezer kruizen’ te zien, specifiek voor handschoenpoeder (zetmeel).

De volgende patiëntengegevens werden genoteerd: geslacht, leeftijd, voorgaande buikoperatie(s) en daarbij gevonden adhesies, postoperatieve abcessen, bloedingen of darmnaadlekkage, gebruik van prothese-materialen, het type handschoenen (gepoederd of ongepoederd) en de voorgeschiedenis betreffende abdominale radiotherapie en ontstekingsprocessen. Een appendectomie of proeflaparotomie met negatieve uitslag werd als ‘kleine operatie’ geclassificeerd.

Bij de statistische toetsing werd p = 0,05 (tweezijdig) als significantiedrempel beschouwd.

Resultaten

Patiënten en adhesies

Er werden 119 patiënten onderzocht, 64 mannen en 55 vrouwen. Bij 7 patiënten (6) werden geen adhesies aangetroffen, van wie 3 één kleine operatie en 4 meer operaties hadden ondergaan (tabel 3). Van de patiënten had 8 1-3, 20 4-10 en 66 > 10 adhesies in de buik. Bij patiënten met 1 kleine, 1 grote of meer dan 1 operatie werden bij respectievelijk 82, 100 en 94 adhesies aangetroffen. Patiënten met 1 kleine operatie hadden significant minder adhesies dan patiënten met 1 grote of meer dan 1 operatie in de voorgeschiedenis (p = 0,001; Mann-Whitney-toets). Tussen beide laatste groepen was geen verschil (p = 0,16).

Andere factoren die van invloed kunnen zijn op adhesievorming, zoals postoperatieve complicaties (naadlekkage, abces, hematoom), intra-abdominaal prothesemateriaal, abdominale radiotherapie en ontstekingsprocessen, waren bij 50 patiënten aanwezig, maar er was geen verband met de kwantiteit of de ernst van de adhesies.

Plaats van de adhesies

Bij de berekening van de percentages van patiënten met adhesies per orgaan werden patiënten bij wie het betreffende orgaan niet werd geëxploreerd buiten beschouwing gelaten. De verdeling was: dunne darm 95114 (83), omentum 90116 (78), buikwand 73118 (62), colon 56108 (52), lever 4185 (48), maag 2377 (30), vrouwelijke genitalia interna 323 (13), retroperitoneum 1394 (14) en milt 865 (12). Het laparotomielitteken was bij 76 van de patiënten (91119) verkleefd, met name aan omentum en dunne darm.

Aard van de adhesies

Van 8 patiënten met adhesies werd geen of niet te beoordelen materiaal verkregen, zodat adhesies van 104 patiënten microscopisch werden beoordeeld. De verdeling over de macroscopische (n = 112) en de microscopische (n = 104) Zühlke-klassen I, II, III en IV was respectievelijk 0, 17, 71 en 12 en 9, 43, 37 en 11. Er werd geen relatie gevonden tussen de beide klasse-indelingen enerzijds en het tijdsverloop sinds de meest recente operatie of het aanwezig zijn van granulomen anderzijds.

Granulomen

Hechtdraadgranulomen werden bij 20 patiënten (19) aangetroffen (figuur 1), zetmeelgranulomen bij 6 patiënten (6; figuur 2); 3 patiënten vertoonden beide soorten granulomen, zodat in totaal bij 22 (23104) van de patiënten vreemd-lichaamgranulomen werden gevonden. Bij granulomen was het mediane interval tussen de biopsie en de meest recente operatie 4 maanden (uitersten: 1 maand-48 jaar). Dit interval was significant langer (p = 0,001; Mann-Whitney-toets) indien geen granulomen werden aangetroffen: mediaan interval: 36 maanden (4 maanden-31 jaar). Bij 71 (1217) van de patiënten bij wie de voorgaande operatie minder dan 0,5 jaar geleden plaatsvond, werden vreemd-lichaamgranulomen gevonden. Bij langer geleden operaties was dit 13 (1187) (p tabel 4).

Beschouwing

Abdominale adhesies worden voornamelijk gezien na buikoperaties. In een onderzoek bij patiënten die een laparotomie ondergingen, bleken zonder voorafgaande abdominale chirurgie bij 10,4 van de patiënten adhesies aanwezig te zijn, terwijl na eerdere abdominale chirurgie adhesies aanwezig waren bij 93.2 Bij een obductieonderzoek bleek zonder eerdere operatie bij 28, na 1 operatie bij 67 en na meerdere operaties bij 93 van de geobduceerden adhesies voor te komen.18 In ons onderzoek werden deze hoge adhesiepercentages na laparotomie bevestigd.

Myllärniemi vond 25 jaar geleden bij 61 van 309 patiënten met adhesies reacties op lichaamsvreemd materiaal.23 Het betrof talk (31), gaaspluisjes (16), een combinatie van talk en gaaspluisjes (11), zetmeel (1) en hechtdraad (minder dan 1). De verschillen met onze resultaten zijn opvallend. Vreemd-lichaamgranulomen (22) werden nu alleen gezien bij hechtdraad (16), zetmeel (3) of een combinatie van die twee (3). Deze verschillen kunnen mogelijk ten dele worden verklaard door het toepassen van strengere beoordelingscriteria, zodat het abusievelijk benoemen van contaminatie (dat wil zeggen lichaamsvreemd materiaal dat bij de bemonstering of de verdere verwerking op het weefsel is terechtgekomen) als vreemd-lichaamgranuloom werd beperkt. Voorts wordt thans zetmeel in plaats van talk gebruikt voor handschoenpoeder. Ook kan een verschillende verdeling van de patiënten over het tijdsinterval tot de laatste operatie een verklaring vormen voor het verschil. Het percentage vreemd-lichaamgranulomen is groter naarmate het interval tussen de biopsie en de recentste operatie kleiner is. Het percentage patiënten met vreemd-lichaamgranulomen in ons onderzoek was 71 wanneer de voorgaande operatie minder dan 0,5 jaar geleden plaatsvond en 13 wanneer de recentste operatie langer geleden was (p

De werkelijke percentages vreemd-lichaamgranulomen waren mogelijk hoger dan in tabel 4 is vermeld. Ten eerste kan bij patiënten met meerdere voorgaande operaties de gebiopteerde adhesie reeds vóór de recentste operatie gevormd zijn. De kans dat daarin granulomen gevonden worden, is door resorptie kleiner. Ten tweede is het mogelijk dat een granuloom wel in de adhesie, maar niet in het peroperatieve biopt of de histologische coupe aanwezig is. Ten derde kan het materiaal al geresorbeerd zijn, waarbij het granuloom ook reeds is opgelost of nog ‘leeg’ aanwezig is.15 Deze resorptie komt echter te laat om adhesievorming te voorkomen, omdat de organisatie van fibrineuze adhesies reeds na 3 dagen begint.28

De kans op het vinden van lichaamsvreemd materiaal wordt mede bepaald door de snelheid van resorptie. De snelheid waarmee zetmeelpoeder wordt geresorbeerd, is niet bekend, maar is onder andere afhankelijk van het poeder (soort, samenstelling, hoeveelheid, samenklontering) en van de patiënt (intra-abdominale condities, individuele variatie in ontstekingsreactie).23 Dierexperimentele onderzoeken suggereren dat poeder reeds na 48 h geresorbeerd kan zijn, waarna de erdoor veroorzaakte granulomen en adhesies echter nog lang kunnen bestaan.16 Uiterlijk worden poedergranulomen in dierexperimenten nog tot 15 maanden,11 en bij de mens nog tot 23 maanden na de voorgaande operatie gevonden.24 In ons onderzoek werden zetmeelgranulomen tot 20 maanden na de operatie gevonden, maar niet bij 2 patiënten bij wie de voorgaande operatie meer dan 30 jaar geleden plaatsvond. Wij hebben voor dat laatste geen verklaring.

Hechtdraadgranulomen kwamen vaak voor, in tegenstelling tot in eerdere onderzoeken. De biopten werden willekeurig genomen en de aanwezigheid van hechtdraad werd macroscopisch vrijwel nooit vermoed. Opmerkelijk is dat slechts bij 3 van 50 patiënten die hun recentste operatie langer dan 2 jaar tevoren hadden ondergaan, hechtdraadgranulomen werden gevonden. Het aandeel van onoplosbaar hechtmateriaal in de gevonden vreemd-lichaamgranulomen lijkt op grond hiervan niet groot. Mogelijk wordt de buik tegenwoordig vaker door stukjes hechtdraad gecontamineerd of speelt het gebruik van oplosbaar hechtmateriaal een rol (door migratie van de hechtingen, of door toegenomen irritatie). Onderscheid naar de verschillende hechtmaterialen kan echter op grond van de microscopische bevindingen niet worden gemaakt. Overigens leidt zowel de aanwezigheid van hechtmateriaal als de door het knopen veroorzaakte ischemie tot adhesievorming.2329 Dit verklaart de frequente verkleving van het laparotomielitteken.

Aanbevelingen voor preventie van vreemd-lichaamgranulomen

De chirurg lijkt er naar aanleiding van deze resultaten verstandig aan te doen bij laparotomieën het gebruik van hechtmaterialen zoveel mogelijk te beperken. Zo moet worden afgezien van sluiten van het peritoneum, hetgeen immers onnodig is.128 Granuloomvorming door vreemd materiaal en peritoneumschade kunnen worden beperkt door een nauwgezette techniek. Adhesievorming zou zo sterk verminderd kunnen worden.5

Zetmeelgranulomen kunnen eenvoudig worden voorkomen door het gebruik van poedervrije handschoenen. Deze verdienen onzes inziens de voorkeur boven gepoederde handschoenen, die slechts poedervrij kunnen worden gemaakt via een tijdrovende en dure procedure (1 min wassen met 10 ml povidon-jood, gevolgd door 30 s spoelen met steriel water).30 Afwijken van deze procedure leidt tot klontvorming en daardoor mogelijk tot een grotere weefselreactie.17

Conclusie

Bij vrijwel alle patiënten met een laparotomie in het verleden werden bij laparotomie adhesies vastgesteld (94) en bij 71 van de patiënten die minder dan 0,5 jaar geleden een laparotomie hadden ondergaan, werden hechtdraad- en (of) zetmeelgranulomen in de adhesies gevonden. De huidige operatietechnieken zijn dus niet zo schoon als tot nu toe werd aangenomen. De kans op het vinden van vreemd-lichaamgranulomen nam significant toe naarmate de voorgaande operatie korter geleden was verricht. Indien bij de mens, zoals bij proefdieren, een causaal verband tussen vreemd-lichaamgranulomen en adhesies bestaat, dan is de peroperatieve contaminatie van de buikholte met lichaamsvreemd materiaal een zeer belangrijke oorzaak van adhesievorming. Met het oog op de complicaties, zoals ileus en infertiliteit, lijkt het zoveel mogelijk voorkomen van deze contaminatie met vreemdlichaampartikels dan ook van het grootste belang.