Samenvatting
Een 42-jarige man met grootcellig B-cel-non-hodgkinlymfoom wordt opgenomen na de 8e en laatste chemotherapiekuur, bestaande uit rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison (R-CHOP). Hij had hoge koorts, een niet-productieve hoest en dyspneu, en de thoraxfoto liet een interstitieel longbeeld zien. Bij uitgebreid microbiologisch onderzoek werden infecties, ook opportunistische, uitgesloten. Bij positronemissietomografie (PET) waren de eerdere lymfoomlokalisaties negatief, maar de PET-scan toonde wel een verhoogde opname van fluorodeoxyglucose in beide longen. De longfunctie was restrictief gestoord, met een verlaagde diffusiecapaciteit. Literatuuronderzoek wees uit dat het beeld paste bij een door rituximab geïnduceerde interstitiële pneumonitis. Behandeling met prednison 40 mg/dag resulteerde in een snel en compleet herstel. Artsen die rituximab toepassen, moeten zich goed bewust zijn van dit beeld, dat blijkens recente literatuur optreedt bij 9-14% van de patiënten, en waarbij het beloop kan variëren van mild tot fataal. Naast het staken van de rituximab is vaak behandeling met corticosteroïden aangewezen.
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
Interstitiële pneumonitis als bijwerking van rituximab
Kemming et al. beschrijven de casus van een patiënt die na 8 kuren rituximab, cyclofosfamide, doxorubicine, vincristine en prednison (R-CHOP) een interstitieel longbeeld met koorts ontwikkelt. Het beeld wordt, gezien de uitslagen van microbiologische diagnostiek, het uitblijven van een reactie op cefuroxim en ciprofloxacin, de tijdsrelatie met de R-CHOP-kuren en de respons op corticosteroïden, geduid als rituximabgeïnduceerde pneumonitis, een diagnose die gesteld kan worden na uitsluiten van infectie. Wij willen er echter op wijzen dat de meeste zogenaamde atypische verwekkers van pneumonie (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Chlamydophila psittaci, Coxiella burnetii) niet uitgesloten zijn. Alleen naar Mycoplasma-infectie lijkt diagnostiek te zijn gedaan, namelijk een serologische test, maar negatieve serologie biedt bij deze patiënt onvoldoende uitsluitsel. Immers, dat er geen serologische reactie is tegen Mycoplasma, geeft geen zekerheid over al dan niet doormaken van de infectie bij iemand die 8 kuren rituximab heeft gehad. Rituximab, een monoclonaal antilichaam tegen de B-cel, reduceert het aantal circulerende B-cellen sterk en verhindert dat de patiënt een antistofrespons tegen een nieuw antigeen kan maken [1].
Literatuur
[1] Van Assen S, Holvast A, Benne CA, Posthumus MD, van Leeuwen MA, Voskuyl A, et al. Humoral responses after influenza-vaccination are severely reduced in patients with rheumatoid arthritis treated with rituximab. Ann Rheum Dis. 2009;68(Suppl 3):567.
Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden
Martijn P. Bauer en Frank P. Kroon internisten-infectiologen
Interstitiele pneumonitis als bijwerking van rituximab
Collega's Bauer en Kroon hebben in hun reactie op ons artikel "Interstitiële pneumonitis als bijwerking van rituximab" gelijk dat een eventuele atypische verwekker, niet met 100% zekerheid uitgesloten kan worden. Bij onze patiënt is weliswaar uitgebreide microbiologische diagnostiek ingezet zoals beschreven, waarbij aldus geen verwekker aangetoond kon worden, echter is serologisch onderzoek na 8 kuren met rituximab niet geheel betrouwbaar i.v.m. beschreven verminderde antistofrespons. Anamnestisch is patiënt niet in contact geweest met vee of vogels. Ook is hij niet in een risicogebied m.b.t. Q-koorts geweest noch heeft hij rauwe melkprodukten geconsumeerd. Derhalve is er geen specifiek serologisch onderzoek naar Coxiella en Chlamydia psittaci verricht en maakt deze infectie dan ook minder waarschijnlijk. Ondanks dat een atypische verwekker dus niet geheel uit te sluiten valt na 8 kuren CHOP-rituximab, blijven wij toch bij ons standpunt dat de herhaalde koortsepisoden na de opeenvolgende kuren (steeds vanaf de 5e kuur), de gelijkenis met het in de literatuur beschreven beeld, geen reactie op breedspectrum antibiotica (o.a. ciproxin), prompte reactie op prednison met volledig herstel, tesamen met ons negatieve microbiologische onderzoek, het meest passen bij een rituximab geinduceerde pneumonitis.
J.L. Kemming, AIOS Longziekten, Alysis Zorggroep Rijnstate Arnhem