Interpreteren en bewijzen

In de tijd dat ik werd opgeleid in de interne geneeskunde gold het in veel klinieken nog als taboe om een combinatiepreparaat voor te schrijven. De noodzaak tot titreren van de afzonderlijke middelen tot doseringen die niet noodzakelijkerwijs overeenkwamen met die in het combinatiepreparaat werd als onaantastbaar uitgangspunt beschouwd. Bovendien zou een vaste combinatie de beoordeling van eventuele bijwerkingen zozeer bemoeilijken dat alsnog zou moeten worden overgegaan op de losse middelen. In die tijd stoelden de opvattingen over de beste therapeutische regimes nog voornamelijk op goed klinisch inzicht, waar mogelijk aangevuld met een slimme doch soms wat selectieve interpretatie van de literatuur.

De opvatting dat bij chronisch gebruik de therapietrouw wel eens negatief beïnvloed zou kunnen worden als de patiënt langdurig meerdere tabletten per dag zou moeten innemen, drong maar langzaam door tot de medische gemeenschap. Op dit moment lijken wij evenwel geheel naar de andere kant opgeschoven te zijn. In diverse richtlijnen met betrekking tot bijvoorbeeld cardiovasculaire ziekten wordt een combinatiepreparaat met 2 middelen in lage dosering al aanbevolen als eerste keus. Ook zien we geleidelijk aan combinaties van 3 stoffen op de markt verschijnen. In dit nummer van het tijdschrift beschrijven Lafeber en zijn collega’s de zogenaamde cardiovasculaire polypil (A3070, bl. 1973) waarin maar liefst 4, 5 of soms zelfs 6 stoffen zijn verwerkt, dit alles om een aantal afzonderlijke risicofactoren voor atherosclerose te lijf te gaan.

Het idee achter zo’n ‘sixpack’ is natuurlijk aansprekend, maar of we het ooit grootscheeps in praktijk zullen brengen, is nog maar de vraag. Op zijn minst is er nog wat harder bewijs nodig om implementatie te rechtvaardigen. Hoewel, waarom zouden we niet gewoon accepteren dat pillen waarin meerdere geneesmiddelen samengepropt zijn en die in de maag of wat verderop in de tractus digestivus tot een vloeibaar mengsel worden, even effectief kunnen zijn als hun samenstellende onderdelen, die tot een zelfde soort mengsel verworden na het innemen? Op andere terreinen zijn wij toch ook minder kieskeurig in het wegen van bewijs. Dat blijkt bijvoorbeeld uit de bijdrage van Van de Water en collega’s (A3359, bl.1956) met betrekking tot de behandeling van borstkanker bij ouderen. Deze behandeling is niet gebaseerd op bewijs maar berust op extrapolatie van gegevens die bij een ander soort patiënten verkregen zijn. Terecht pleiten de auteurs voor meer onderzoek, maar zolang dat er niet is, moeten wij een slimme interpretatie van de literatuur nog niet overboord gooien.