Ingeslikte blisterverpakkingen

Inleiding

Het per ongeluk innemen van een tablet mét blisterverpakking en al is verre van onschuldig. De scherpe randen van de verpakking kunnen de slokdarmwand ernstig beschadigen. Een blisterverpakking die vastzit in de slokdarm moet – indien mogelijk – endoscopisch verwijderd worden.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 88-jarige man, werd opgenomen op de afdeling Cardiologie vanwege acuut coronair syndroom. Op de verpleegafdeling had hij een helder bewustzijn en nam hij zijn medicatie zelfstandig in. De tabletten werden in de blisterverpakking op zijn nachtkastje klaargelegd. De volgende dag had hij last van pijn bij het slikken en een globusgevoel. Patiënt kon zich niet herinneren of hij de blisterverpakking mogelijk had ingeslikt. Aangezien er diverse lege blisterverpakkingen op zijn nachtkastje lagen, was het vermoeden hiervan niet sterk. Het eten van peperkoek gaf geen verbetering van de klachten.

Omdat de passageklachten persisteerden, werd de volgende dag een gastroscopie verricht. Hierbij werd direct onder de bovenste slokdarmsfincter een ingeslikte blisterverpakking aangetroffen (figuur 1a). Ondanks tractie met een grijptang lukte het niet om de blister veilig los te trekken. Bij een tweede scopie onder narcose kon de blisterverpakking worden verwijderd, nadat een flexibele gastroscoop via een metalen buis was opgevoerd. Er was een forse mucosascheur zichtbaar (figuur 1b).

Figuur 1

Ingeslikte blisterverpakking bij patiënt A

Op een CT-scan werd geen lucht in het mediastinum gezien, wat zou passen bij een transmurale slokdarmperforatie. Omdat een microperforatie niet kon worden uitgesloten, werd patiënt behandeld met amoxicilline/clavulaanzuur en kreeg hij sondevoeding om mediastinitis te voorkómen. Bij een controlescopie, die 1 week na de eerste gastroscopie plaatsvond, was het slokdarmletsel vrijwel onzichtbaar. De patiënt kon 9 dagen na inname van de blister in goede conditie uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Tot op heden – ruim een jaar na de ziekenhuisopname – heeft patiënt geen klachten meer gehad.

Patiënt B, een 66-jarige man, bezocht de Spoedeisende Hulp, omdat hij helderrood bloed uitbraakte en sinds één week slikklachten had. Recentelijk was patiënt opgenomen geweest vanwege de occlusie van een endovasculaire stent in de A. femoralis. Na een succesvol verlopen trombolyse was hij uit het ziekenhuis ontslagen. Vlak vóór het ontslag had hij – na de zelfstandige inname van onder andere oxycodon en oxazepam – slikklachten ontwikkeld en zich nog wat suf gevoeld.

Bij lichamelijk onderzoek was hij hemodynamisch stabiel. Laboratoriumonderzoek toonde een Hb-concentratie van 6,8 mmol/l, die tijdens de recente opname nog 8,0 mmol/l was geweest, en een INR-waarde van 3,7. De volgende ochtend werd een gastroscopie verricht, waarbij onder de bovenste slokdarmsfincter een groot stolsel werd gezien. Na verwijdering van het stolsel was een diepe mucosascheur zichtbaar (figuur 2a). In de maag werd een tablet oxycodon met blisterverpakking aangetroffen, die werd verwijderd (figuur 2b).

Figuur 2

Ingeslikte blisterverpakking bij patiënt B

Patiënt werd tijdelijk behandeld met een hoge dosis pantoprazol en hij kreeg een vloeibaar dieet. Tot op heden – ruim een maand na de ziekenhuisopname – heeft patiënt geen klachten meer gehad.

Beschouwing

Bij onze patiënten werd pas tijdens gastroscopie duidelijk dat zij een blisterverpakking hadden ingeslikt. Een ingeslikte blisterverpakking kan niet alleen een slokdarmperforatie veroorzaken, maar ook een perforatie van het duodenum, ileum of rectum, soms zelfs met een fatale afloop.1-4 Het risico op een perforatie kan oplopen tot 35%.5 Bij onze patiënten heeft de ingeslikte blisterverpakking geen transmurale perforatie veroorzaakt.

Scherpe voorwerpen moet binnen 6 uur na inname uit de slokdarm worden verwijderd.5 Hoe langer een blisterverpakking vastzit, hoe hoger het risico is op een perforatie.6 Bovendien hadden onze patiënten nog gegeten na de inname van de blisterverpakking, wat het risico op een perforatie verder verhoogt.7 Beide patiënten slikten de blisterverpakking in tijdens hun opname in het ziekenhuis. Bij patiënt B heeft de blisterverpakking vermoedelijk een week vastgezeten in de slokdarm en aldaar een bloeding veroorzaakt. Slikklachten, melaena, hematemesis en epigastrische of thoracale pijn zijn kenmerkend voor een ingeslikte blisterverpakking.1-4

Het risico van het endoscopisch verwijderen van een blisterverpakking is verdere beschadiging van de slokdarm. Bij patiënt A werd gebruikgemaakt van een metalen buis om de flexibele gastroscoop op te voeren en de blisterverpakking veiliger de bovenste slokdarmsfincter te laten passeren. Er werd gekozen voor een metalen buis als ‘overtube’, omdat de blisterverpakking net distaal van de bovenste slokdarmsfincter lag en er zijwaartse tractie nodig was om de verpakking te kunnen verwijderen. Bij patiënt B werden de scherpe randen van de blisterverpakking afgedekt met een rubberen kapje (‘capuchonmuts’, zie figuur 2b).

In ziekenhuizen worden medicijnen bij voorkeur aan patiënten verstrekt in een eenheidsafleververpakking (EAV) of een eenheidsafleveringsgeschikte verpakking (EAG). Tabletten worden per stuk verpakt en voorzien van basisgegevens (naam van het geneesmiddel, dosis, vervaldatum en chargenummer), zodat ze per stuk verstrekt kunnen worden en tot het moment van inname geïdentificeerd kunnen worden. De rechthoekige vorm en de scherpe randen van deze blisterverpakking zorgen ervoor dat deze verpakkingen gemakkelijk vast komen te zitten in het maag-darmkanaal, wanneer ze per ongeluk worden ingeslikt.

Het gebeurt met enige regelmaat dat een blisterverpakking per ongeluk wordt ingeslikt en dit kan ernstige gevolgen hebben. Mogelijk kunnen ernstige gevolgen voorkómen worden door de scherpe hoeken van de verpakking af te ronden.8 Belangrijk is om ook te kijken naar het proces van medicatieverstrekking op verpleegafdelingen. Medicijnen worden veelal door een verpleegkundige verstrekt aan de patiënten, die de medicijnen zelfstandig uit de verpakkingen halen en innemen. De verpleegkundige maakt op basis van de fysieke en mentale gesteldheid van de patiënt een inschatting of toezicht of hulp bij de inname van de medicijnen nodig is.

Risicofactoren voor het inslikken van een blisterverpakking zijn: hoge leeftijd, verwardheid, verminderde visus, polyfarmacie en het hebben van een kunstgebit.3,4 Omdat veel patiënten deze risicofactoren hebben, is het niet haalbaar om de medicatie-inname bij al deze patiënten telkens te controleren. Wellicht is het zinvol om op specifieke momenten toezicht te houden op de medicatie-inname, bijvoorbeeld direct postoperatief, in de nacht of bij de eerste medicatie-uitgifte. Als er getwijfeld wordt of de medicatie juist is ingenomen kan gecontroleerd worden of het aantal lege blisterverpakkingen overeenkomt met het aantal ingenomen pillen. Volgens de wet- en regelgeving mogen medicijnen niet uit de blisterverpakking gehaald worden en op het nachtkastje klaargelegd worden, omdat de medicijnen dan niet meer geïdentificeerd kunnen worden. Ook bieden medicatierollen geen uitkomst, omdat deze vanwege de vele medicatiewijzigingen niet geschikt zijn voor gebruik in het ziekenhuis.

Conclusie

Het per ongeluk innemen van een tablet mét blisterverpakking en al is risicovol en kan leiden tot een perforatie van de slokdarmwand. Patiënten die een blisterverpakking inslikken zijn zich daar vaak niet bewust van en artsen leggen niet of pas laat het verband tussen de klachten en de ingeslikte blisterverpakking. Om verdere schade aan de slokdarmwand te voorkómen, moet de blisterverpakking zo snel mogelijk endoscopisch verwijderd worden. Wellicht kan de inname van blisterverpakkingen voorkómen worden door op specifieke momenten toezicht te houden op de medicatie-inname.