Indicaties voor antibioticaprofylaxe bij tonsillectomie

Vele medische ingrepen kunnen bacteriëmie tot gevolg hebben. Ook zonder provocerende factoren kan bij ongeveer 2 van de gezonde volwassenen op elk willekeurig tijdstip een voorbijgaande bacteriëmie worden gevonden.1 Het risico dat bacteriëmie met zich meebrengt, wordt enerzijds bepaald door de aard van het micro-organisme, het aantal bacteriën en de duur van de bacteriëmie, en anderzijds door een aangeboren of verworven anatomische afwijking bij betrokkene, zoals klepgebreken, kunstkleppen, kunstgewrichten en vaatprothesen. Antibiotische profylaxe voorkomt bacteriëmie ten gevolge van een ingreep niet, maar vermindert de hechting van bacteriën en verkort wellicht de duur van bacteriëmie. De tonsillen zijn gekoloniseerd met grote hoeveelheden bacteriën. Indien al dan niet ten gevolge van (recidiverende) infecties tonsillectomie moet worden verricht, wordt antibiotische profylaxe aanbevolen ter voorkoming van endocarditis.2

In dit artikel wordt besproken wanneer antibioticaprofylaxe bij tonsillectomie noodzakelijk is en welke patiënten met andere dan genoemde afwijkingen in aanmerking komen voor deze profylaxe.

Tonsillectomie

Tonsillectomie à froid kan bij ongeveer 25 van de patiënten leiden tot bacteriëmie.134 Alleen zeer kort na deze ingreep zijn bacteriën in de bloedbaan aanwezig.5 De meest voorkomende micro-organismen zijn vergroenende en ?-hemolytische streptokokken, maar er zijn ook stafylokokken en andere bacteriesoorten gevonden.134 De ontstane bacteriëmie heeft meestal geen gevolgen.36 Antibiotische profylaxe is bij tonsillectomie à froid dus niet aangewezen, tenzij de operatie wordt verricht bij patiënten met een verhoogd risico zoals die met een klepgebrek of -prothese, een kunstgewricht of een vaatprothese. Bij deze patiënten kan als gevolg van de bacteriëmie een secundaire infectie ontstaan. Bij de patiënten met een vaatprothese bestaat de kans dat de vaatwand geïnfecteerd raakt, vooral de eerste 6 maanden na het aanleggen van de prothese.

Tonsillectomie à chaud wordt verricht bij een acute infectie met zeer veel bacteriën in de tonsillen en in het eventuele peritonsillaire abces. De kans dat tijdens de ingreep een bacteriëmie met een groot aantal (virulente) micro-organismen ontstaat, is zeer groot. Het geven van antibiotica is in dit geval bij alle patiënten geïndiceerd, ook bij personen die geen predisponerende factoren voor een secundaire infectie hebben. Eigenlijk is er sprake van een antibiotische behandeling van de infectie; de antibiotica moeten dan ook langer worden gegeven.

De profylaxe

De profylaxe moet gericht zijn tegen de micro-organismen die na tonsillectomie de bloedbaan kunnen binnendringen. Hiervoor dienen werkzame bloedspiegels van een bij voorkeur bacteriedodend antibioticum aanwezig te zijn op het tijdstip van de ingreep tot ongeveer 24 uur daarna. De meest betrouwbare manier om deze spiegels te bereiken is het antibioticum parenteraal toe te dienen, maar ook een eenmalige orale toediening van een grote dosis goed resorbeerbaar antibioticum is mogelijk.

De aanbevelingen komen in grote lijnen overeen met de huidige richtlijnen voor de profylaxe van endocarditis en van infecties van een kunstgewricht.78

Tonsillectomie ä froid

Profylaxe is alleen noodzakelijk bij patiënten met een klepgebrek, klepprothese, kunstgewricht of vaatprothese. Gezien de ernst van de complicatie wordt bij deze patiënten aan parenterale profylaxe met 1,2 miljoen eenheden Bicilline (300.000 E benzylpenicillinenatrium met 900.000 E benzylpenicilline procaïne) de voorkeur gegeven, omdat hiermee minstens 24 uur een effectief beschermende bloedspiegel wordt verkregen. Volwassenen krijgen 1,2 miljoen E Bicilline intramusculair minimaal 30 minuten en maximaal 60 minuten vóór de ingreep; bij kinderen die lichter zijn dan 30 kg, moet deze dosis worden gehalveerd. Een alternatief is om volwassenen oraal 1 uur voor de ingreep 3 g amoxicilline te geven en kinderen oraal 50 mg per kg lichaamsgewicht amoxicilline. Indien de patiënt in de periode van 40 dagen voorafgaande aan de ingreep met penicilline is behandeld, bestaat de kans dat de bacteriën in de orofarynx minder gevoelig zijn voor penicilline. Daarom wordt dan 1 maal 2 mg per kg lichaamsgewicht gentamicine intramusculair of intraveneus aan de profylaxe met Bicilline toegevoegd.

Indien de patiënt overgevoelig is voor penicilline of procaïne, kan men volwassenen oraal of parenteraal 1 uur voor de ingreep 1 g erytromycine geven en daarna om de 6 uur nog 3 maal 500 mg, en kinderen 20 mg per kg lichaamsgewicht (maximaal 1 g) oraal of parenteraal 1 uur voor de ingreep en daarna om de 6 uur nog 3 maal 10 mg per kg lichaamsgewicht (maximaal 500 mg).

Tonsillectomie à chaud

Volwassenen krijgen 4 maal 500.000 E benzylpenicilline intraveneus toegediend, zo mogelijk vanaf minstens 1 dag voor de ingreep, en kinderen 4 maal 75.000 E benzylpenicilline per kg lichaamsgewicht per dag intramusculair of intraveneus. Deze profylaxe is eigenlijk de behandeling van acute tonsillitis met eventueel een peritonsillair abces, waarbij tonsillectomie à chaud wordt verricht. De totale behandeling duurt dan ook 10 dagen. Evenals bij tonsillectomie à froid moet 1 maal 2 mg gentamicine per kg lichaamsgewicht worden toegevoegd ten tijde van de ingreep indien de patiënt 40 dagen voorafgaande aan de ingreep met penicilline werd behandeld en indien profylaxe is geïndiceerd wegens een klepgebrek, een klepprothese, een kunstgewricht of een pas aangelegde vaatprothese. Als de patiënt weer kan slikken, mag na de enige dagen durende parenterale therapie overgegaan worden op orale therapie met 4 maal 500 mg feneticilline (Broxil) of 4 maal 500 mg fenoxymethylpenicilline per dag (Penicillin V; Acipen-V); aan kinderen geeft men 4 maal 10 mg feneticilline of fenoxymethylpenicilline per kg lichaamsgewicht per dag (maximaal 2 g per dag). Bij overgevoeligheid voor penicilline kan men oraal of parenteraal 4 maal 500 mg erytromycine geven; bij kinderen 4 maal 10 mg per kg lichaamsgewicht per dag oraal of parenteraal (maximaal 2 g per dag).

Conclusie

Bij tonsillectomie à froid is antibiotische profylaxe noodzakelijk bij patiënten met een grotere kans op secundaire infecties. Bij tonsillectomie à chaud is bij alle patiënten een behandeling met antibiotica van voldoende duur geïndiceerd.

Met dank aan A.H.van Bolhuis, KNO-arts, voor de stimulans dit artikel te schrijven.