Incidentenpolitiek

Incidentenpolitiek is verleidelijk. Niet alleen in de politiek maar ook in zorg kunnen we er wat van. Meynaar, Kamps en Heuver schrijven in dit nummer over de waarde van de incidentanalyse en verbetermaatregelen die vaak volgen op een incident (D3881). Incidentonderzoek doe je na het optreden van een calamiteit. Het is bedoeld om de oorzaak van die calamiteit op te sporen. De auteurs wijzen in hun betoog op de vele haken en ogen van de incidentanalyse. Begrijpelijke bezwaren, want zo’n zogenaamde ‘root cause analysis’ is niets meer dan een – hopelijk zorgvuldige – reconstructie van het incident achteraf. Niet alleen is het bijzonder moeilijk om achteraf een incident nauwkeurig te reconstrueren, maar er moet ook nog eens gezegd worden wat de oorzaak van het incident was. Alsof je dat zou kunnen op basis van een incidentbeschrijving.

Nu geloof ik wel dat er een relatie is tussen een val van een OK-tafel en een fractuur, maar bij de interpretatie van zo n incident helpt ook de kennis dat een zo’n val nooit mag voorkomen. In de meeste gevallen is de situatie echter veel complexer en zijn veel belangrijke variabelen onbekend, of ze kunnen niet achteraf worden gereconstrueerd. Verder is een gevaarlijke bron van bias dat in het onderzoeksteam dat de incidentanalyse uitvoert, vaak mensen zitten die betrokken zijn bij het incident.

In het medisch onderwijs leren we tegenwoordig iedere student de beperkingen van retrospectief observationeel onderzoek. In het veiligheidsdenken in de zorg heeft men zich daar te weinig zorgen om gemaakt en verbetermaatregelen op basis van gebrekkige gegevens bedacht. Veel maatregelen blijken dan ook matig tot niet effectief (D3881).

Ziekenhuizen, maak wat meer werk van het veiligheidsbeleid. Calamiteiten voorkomen lukt niet met te snelle, gebrekkige incidentanalyses en niet-werkende verbetermaatregelen zonder langetermijnvisie. Dat is incidentenpolitiek. Analyses van calamiteiten horen door onafhankelijke onderzoekers gedaan te worden en verbetermaatregelen moet je altijd evalueren. Dat is de enige manier om te laten zien dat veiligheid serieus wordt genomen en meer is dan imago-management.