Hypotonie bij neonaten

Patiënt A en B, twee meisjes, zijn een dichoriale, diamniotische tweeling, die op de afdeling Neonatologie liggen. Zij zijn geboren na een amenorroeduur van 36 weken; de bevalling werd ingeleid vanwege een verminderde bloedtoevoer gemeten met doppler en een gedisproportioneerde ‘small for gestational age’ bij beide meisjes. Verder waren er geen bijzonderheden rond de partus: beide meisjes hadden een goede apgarscore, er was een niet-afwijkende hoeveelheid vruchtwater en de moeder gebruikte geen medicijnen en had geen infectie of intoxicatie. Bij beide baby’s was postpartum sprake van een hypoglykemie. Hun glucosegehalte steeg echter wel na een voedingsbolus.

Op hun tweede levensdag valt een aanhoudende hypotonie op. Bij lichamelijk onderzoek hebben beide meisjes een schedelomtrek van -1,5 SD bij een gewicht en lengte van respectievelijk -3 SD en -2,5 SD gecorrigeerd voor amenorroeduur. Ook hebben beiden een smal hoofd ter hoogte van de slapen, een klokvormige thorax, een hoog gehemelte met tentmond en een evidente kikkerhouding. Wij nemen voornamelijk spontane bewegingen waar in het horizontale vlak en minder tegen de zwaartekracht in. Beide patiëntes hebben een verminderde zuigreflex en hebben voeding nodig via een neusmaagsonde. De peesreflexen zijn opwekbaar en niet-afwijkend. Er is sprake van evidente hypotonie. Het ‘scarf sign’ is positief: de elleboog van beide meisjes komt namelijk voorbij de midlijn als de arm contralateraal wordt bewogen. Ook merken we op dat als we de tweeling optrekken aan de handen en armen, het hoofd achter blijft (‘head lag’). Wanneer de baby’s verticaal worden opgetild, glijden ze tussen de handen van de onderzoeker weg. In eerste instantie vermoeden we dat prematuriteit de oorzaak is van de hypotonie. Na 10 dagen is er echter onvoldoende verbetering en zetten we aanvullend onderzoek in.

Uit de ‘multiplex ligation-dependent probe amplification’ (MLPA)-analyse die wordt uitgevoerd, blijkt dat beide neonaten een paternale deletie hebben op chromosoom 15. Dit past bij de diagnose ‘Prader-Willi-syndroom’.

Beschouwing

Hypotonie bij kinderen kan meteen na de geboorte opvallen, maar soms ook pas in de loop van de eerste levensjaren. Het lichamelijk onderzoek bij zuigelingen met hypotonie is van groot belang omdat de differentiaaldiagnose breed is en er bovendien een scala aan keuzes is voor de aanvullende diagnostiek. Op jonge leeftijd kunnen klinische tekens echter moeilijk te onderkennen of interpreteren zijn.1-4 Het is daarom van belang om het lichamelijk onderzoek te structureren.

Om een slappe zuigeling goed te kunnen beoordelen, is inzicht in de gebruikte terminologie noodzakelijk. ‘Spiertonus’ ofwel ‘spierspanning’ wordt gedefinieerd als de weerstand van spieren bij passieve beweging. Deze weerstand is verminderd bij hypotonie. ‘Spierkracht’ is de kracht ontwikkeld door actieve spiercontractie. Terwijl een slappe zuigeling altijd hypotoon is, hoeft er geen sprake te zijn van spierzwakte.1,5

Hypotonie kan ontstaan bij verschillende ziektebeelden die ingrijpen op het centrale of perifere zenuwstelsel. Voorbeelden van ziektebeelden die centrale hypotonie veroorzaken zijn syndromale aandoeningen zoals het Prader-Willi-syndroom, cerebrale aanlegstoornissen, en systemische en metabole aandoeningen.1-5 Oorzaken van perifere hypotonie zijn onder meer neuromusculaire ziekten zoals myotone dystrofie, myasthene syndromen, perifere neuropathieën, en motorische voorhoornpathologie zoals spinale spieratrofie (SMA). In het informatiekader worden enkele bekende ziektebeelden beschreven met hypotonie als symptoom (zie info).

De eerste stap in het diagnostische traject is het maken van het onderscheid tussen centrale en perifere hypotonie.1-6 Dit kan op basis van het klinische beeld.

Anamnese

Bij de anamnese is het belangrijk om op zowel symptomen als oorzaken van hypotonie te letten. In figuur 1 staat een overzicht van algemene symptomen van hypotonie.

Figuur 1

Algemene symptomen van hypotonie in verschillende fasen

Symptomen en oorzaken die specifiek zijn voor centrale of perifere hypotonie staan weergegeven in figuur 2.

Figuur 2

Specifiekere symptomen van hypotonie

Deze symptomen kunnen een aanwijzing zijn of de oorzaak van de hypotonie centraal dan wel perifeer gezocht moet worden.

De anamnese bij een kind met hypotonie bestaat uit verschillende onderdelen, die hieronder beschreven staan.

Perinatale anamnese Informatie over de zwangerschap en de partus kan bij hypotone neonaten aanwijzingen geven voor de oorzaak van de hypotonie. Daarom is het belangrijk om te vragen naar bijvoorbeeld maternale infecties, intoxicaties of medicatiegebruik. Ook moet worden nagegaan of zich symptomen voordeden van hypotonie die zich uiten in de perinatale fase, zoals verminderde kindsbewegingen, polyhydramnion en stuitligging. Ook is het belangrijk om te weten of er complicaties waren tijdens de partus, zoals een stuitbevalling, en of het kind prematuur geboren is. Een kind kan door de hypotonie en de onderliggende problematiek prematuur geboren worden, maar prematuriteit op zich kan ook de oorzaak zijn van de al dan niet passagère hypotonie. Daarnaast zijn gegevens over de start van een pasgeborene essentieel. Deze geven namelijk een indruk over de mate van asfyxie. Dit zuurstoftekort kan ontstaan door, maar ook de oorzaak zijn van de hypotonie. De apgarscores, navelstreng pH, het lactaatgehalte en de mate van zuurstofbehoefte meteen na de geboorte zijn hierbij belangrijke parameters.2,4,5,9

Speciële anamnese In de neonatale periode kan de hypotonie het meest uitgesproken zijn. Vandaar dat het belangrijk is om oog te hebben voor het bewustzijn van de neonaat, het wel of niet voorkomen van insulten, voedingsproblemen (bijvoorbeeld de noodzaak tot sondevoeding), abnormale houdingen en apneus en andere respiratoire problemen. Dit kunnen tekenen zijn van hypotonie bij de neonaat, net als recidiverende infecties, slapen met open ogen, zwak huilen en multipele contracturen.2,4,5,9

Familieanamnese Hypotonie kan genetisch bepaald zijn. Daarom is het relevant om een stamboom te maken van ten minste 3 generaties.5 Bloedverwantschap van ouders, de leeftijd van ouders, aandoeningen in de familie, zoals symptomen van spierziekten of neuromusculaire aandoeningen, zijn kenmerken die kunnen wijzen op een genetische oorzaak. Zo kunnen cataract en cardiomyopathie in de familie bijvoorbeeld aanleiding zijn om de diagnose ‘myotone dystrofie’ bij een zuigeling te overwegen. Ook gegevens over neonatale sterfte en intra-uteriene vruchtdoden kunnen informatie geven over de oorzaak van de neonatale hypotonie.2,4 Wanneer er tijdens de familieanamnese aanwijzingen zijn in de richting van een specifieke aandoening, dan dient er gericht genetische diagnostiek te worden ingezet. Expertise van een klinisch geneticus is hierbij onmisbaar.

Ontwikkelingsanamnese Als pas op latere leeftijd, vaak gedurende het eerste levensjaar, het vermoeden ontstaat dat een kind hypotonie vertoont, staat de ontwikkelingsanamnese op de voorgrond. Meestal merken ouders of zorgverleners dat bepaalde motorische ontwikkelingsmijlpalen niet worden bereikt, of dat er regressie optreedt. Er moet een onderscheid gemaakt worden tussen een motorische ontwikkelingsachterstand met of zonder een achterstand in de andere ontwikkelingsdomeinen.

Sociale anamnese Om inzicht te krijgen in de sociale leefomgeving waar een pasgeborene in gaat opgroeien, is ook aandacht nodig voor de gezinssamenstelling, het opleidingsniveau van de ouders en de betrokkenheid van eventuele instanties voorafgaand aan de geboorte. Het is speciaal van belang om medicatiegebruik of drugsgebruik van de moeder te bespreken. Beide kunnen een oorzaak zijn voor passagère hypotonie bij de zuigeling.

Lichamelijk onderzoek

Om het lichamelijk onderzoek adequaat uit te voeren is een optimale gedragstoestand van de neonaat een voorwaarde: de zuigeling heeft de ogen open, huilt niet en is normaal beweeglijk. Het is dan ook essentieel om voorafgaand aan het onderzoek de gedragstoestand van de zuigeling te beoordelen. Ook is het verstandig om het onderzoek op minimaal 2 momenten uit te voeren, zodat de kans dat het kind op een moment van alertheid wordt getest groter is.1,2

Het onderzoek omvat 4 stappen.

Stap 1: is er hypotonie? Zuigelingen met hypotonie kunnen ongewone houdingen aannemen. Een voorbeeld daarvan is de kikkerhouding, waarbij de benen volledig in exorotatie en abductie liggen (figuur 3). De armen kunnen ook gestrekt langs het lichaam liggen, of gebogen met de handjes naast het hoofd. Het is belangrijk om te beoordelen of er sprake is van algehele bewegingsarmoede.2,4,5 Om hypotonie te beoordelen kunnen daarnaast verschillende manoeuvres worden gedaan. Op videobeelden van de tweeling uit ons voorbeeld, laten we deze houding zien en voeren we de verschillende manoeuvres uit (video 1-5).

De pasgeboren tweeling in een houding die typisch is voor hypotonie.

‘Pull-to-sit’, voor het testen van de tonus van de nek, rug, schoudergordel en armen: de liggende zuigeling wordt bij de handen voorzichtig opgetrokken tot zittende positie. Bij een normotone zuigeling is de ‘head lag’ verdwenen na 2 maanden. Bij hypotone zuigelingen is de head lag erg uitgesproken en is het vaak niet mogelijk om tot zittende positie te komen.

‘Scarf sign’: de hand van de zuigeling wordt in rugligging over de borst naar de contralaterale zijde bewogen totdat er weerstand optreedt. Bij een normotone à terme neonaat kan de elleboog niet verder dan de midlijn worden bewogen, bij hypotone of premature neonaten wel.

‘Vertical suspension test’: de zuigeling wordt opgetild onder de oksels, zodat er geen ondersteuning meer is van de onderlaag. Indien hypotonie aanwezig is dreigt het kind door de handen van de onderzoeker heen te glippen, ook wel ‘slipping through’ genoemd.

‘Horizontal suspension test’: de zuigeling wordt van de onderlaag opgetild en bij de ventrale zijde of dorsale zijde van thorax en abdomen ondersteund door de onderzoeker. Bij een à terme neonaat wordt flexie gezien in armen en benen en de zuigeling kan het hoofd voor onbepaalde tijd boven de horizontale lijn te houden. Hypotone zuigelingen hangen over de hand heen.^1,2,4,5

Figuur 3

Kikkerhouding van patiënt A en B

Stap 2: hypotonie met of zonder spierzwakte? Als geconstateerd is dat een zuigeling hypotoon is, moet vervolgens onderscheid gemaakt worden tussen hypotonie met of zonder spierzwakte. Dit is namelijk een belangrijke aanwijzing om onderscheid te kunnen maken tussen een centrale en een perifere oorzaak. In de praktijk is het testen van spierzwakte bij neonaten vaak lastig. Om de spierkracht goed in te schatten is idealiter een maximaal actief verzet tegen weerstand nodig; vaak is dit bij een zuigeling alleen mogelijk na het toedienen van een pijnprikkel. Vanwege de belasting voor de zuigeling en ouder wordt dit niet standaard gedaan.5

Toch is het mogelijk een indruk te krijgen over de mate van spierzwakte bij een zuigeling door te observeren. Hierbij moet gekeken worden naar bewegingen van de zuigeling in het horizontale vlak en tegen de zwaartekracht in, en naar de aanwezigheid van eventuele contracturen. Ook de anamnese kan indirect indicatoren voor spierzwakte bevatten, zoals zwak huilgedrag en moeite met drinken.1,2,4,5

Stap 3: zijn de reflexen normaal opwekbaar? Ook door de reflexen te beoordelen kan onderscheid gemaakt worden tussen centrale en perifere problematiek. Belangrijk bij de beoordeling is dat de zuigeling de juiste alertheid heeft en de juiste positie, en dat de juiste pees op de juiste plek met de juiste kracht wordt getest.1 Hyperreflexie of een clonus impliceert centrale problematiek, terwijl verminderde of volledig afwezige reflexen in de richting van perifere problematiek wijzen.1-5

Behalve de peesreflexen zijn ook de zoek- en zuigreflex, voetzoolreflex, Moro-reflex, grijpreflex, asymmetrische tonische nekreflex en de loopreflex van belang. Deze reflexen kunnen een indruk geven over de algehele werking van het centrale en perifere zenuwstelsel.10 In tabel 1 staat samenvattend weergegeven welke bevindingen in anamnese en lichamelijk onderzoek wijzen op centrale of perifere hypotonie.

Tabel 1

Hypotonie centraal of perifeer?

Bevindingen in anamnese en lichamelijk onderzoek die wijzen op een centrale of perifere oorzaak voor hypotonie.3

Stap 4: algemeen lichamelijk onderzoek Met behulp van kenmerken in het algemeen lichamelijk onderzoek is het mogelijk om al een grove indeling te maken over de differentiaaldiagnose (tabel 2).1,2,4,5

Tabel 2

Hypotonie syndromaal, metabool of neuromusculair?

Overzicht van klinische kenmerken per soort aandoening.1,2,4,5

Aanvullende diagnostiek

Op basis van de voorgaande anamnese en het beschreven lichamelijk onderzoek is het mogelijk om gericht aanvullende diagnostiek in te zetten. In figuur 4 staat een stroomschema dat kan worden gebruikt als leidraad om aanvullende diagnostiek bij neonatale hypotonie te kiezen.1-6,9 Het schema maakt eerst onderscheid tussen centrale en perifere hypotonie, waarna per type aandoening de opties in aanvullende diagnostiek weergegeven zijn.

Figuur 4

Aanvullende diagnostiek bij neonaat met hypotonie

Dames en Heren, anamnese en lichamelijk onderzoek zijn essentieel om bij neonatale hypotonie tot gerichte diagnostiek te komen. Hierbij zijn een goede familieanamnese en oog voor richtinggevende alarmtekens van groot belang. Eerst onderscheid maken tussen centrale en perifere hypotonie vergemakkelijkt de keuze voor gerichte aanvullende diagnostiek. Bij ongeveer 80% van de patiënten heeft de hypotonie overigens een centrale oorzaak.2,3,6 Steeds vaker en steeds eerder in het diagnostische traject wordt genetische diagnostiek ingezet. Het is van belang om deze nieuwe diagnostische middelen gericht te gebruiken en daarbij aandacht te hebben voor genetische counseling.