Hypothermie bij ouderen

Temperatuur is een belangrijke graadmeter van hoe het met een persoon gaat. Alle clinici weten hoe te handelen bij koorts of een subfebriele temperatuur. De kennis en vaardigheden in diagnostiek en behandeling van een lage temperatuur, ofwel hypothermie, zijn vaak minder goed ontwikkeld. Het is een valkuil om hypothermie direct toe te schrijven aan blootstelling aan extreme koude, omdat er ook andere oorzaken zijn die je niet wilt missen. In deze klinische les geven we twee voorbeelden uit de praktijk en bespreken we de differentiaaldiagnose van hypothermie bij ouderen.

Patiënt A, een 91-jarige vrouw, werd in de winter verwezen naar de Spoedeisende Hulp (SEH) in verband met functionele achteruitgang sinds een week. Zij was bekend met een mammacarcinoom in het verleden en hypertensie waarvoor ze medicatie gebruikte. De patiënte zelf gaf geen antwoord op vragen, maar haar zoon vertelde dat het sinds een week minder ging. De patiënte kon nauwelijks op de benen staan en had toenemende zorg van haar zoon nodig. Ze had verder geen klachten geuit, maar reageerde anders dan de familie van haar gewend was. De omgevingstemperatuur in huis was niet lager dan gebruikelijk geweest.

Bij lichamelijk onderzoek viel op dat zij een temperatuur had van 31,7 °C (rectaal gemeten), een polsfrequentie van 48/min en een bloeddruk van 110/60 mmHg. Het ecg liet onder andere een nodaal ritme van 50/min zien met retrograde p-toppen, repolarisatiestoornissen in meerdere afleidingen en negatieve T-toppen; een Osborn-golf of J-golf – kenmerkend voor hypothermie – was niet te zien (figuur 1). Het bloedonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 70 mm/h (< 20 mm/h); Hb: 6,4 mmol/l (7,5-10); leukocyten: 3,2 x 109/l (4,9-10,0); CRP: 15 mg/l (< 10); ALAT: 91 IU/l (35); ASAT: 96 IU/l (31). Het urinesediment en de X-thorax lieten geen afwijkingen zien.

Figuur 1

Ecg van patiënt A

Met de werkdiagnose ‘bradycardie bij hypothermie, gecombineerd met een stil delier’ werd de patiënte opgenomen op de CCU. Ze werd actief opgewarmd met warme infusen en een ‘forced-air’ verwarmingsdeken (Bair Hugger). Er waren onvoldoende aanwijzingen voor een infectie en bijnierschorsinsufficiëntie; de schildklierfunctie was niet afwijkend. Na opwarmen normaliseerde het hartritme, maar bleef de patiënte verminderd aanspreekbaar. Aanvullende neurologische analyse en CT-scan van de hersenen gaven hier geen verklaring voor. Omdat de waarden van de ontstekingsparameters opliepen (CRP: 66 mg/l; leukocyten: 12,0 x 109/l) kreeg zij ceftriaxon toegediend volgens het lokale protocol ‘sepsis met onbekende verwekker’.

Binnen enkele dagen knapte de patiënte op en was zij weer aanspreekbaar. Met aanvullende bloedkweken en urinekweken kon geen verwekker worden aangetoond. Vanwege de goede reactie op antibiotica werd uiteindelijk de werkdiagnose ‘hypothermie bij een sepsis eci’ gesteld, met secundair een bradycardie en functionele achteruitgang.

Patiënt B, een kwetsbare 87-jarige man die thuis woonde met zijn partner, was op de polikliniek Geriatrie onder analyse in verband met cognitieve stoornissen met auditieve en visuele hallucinaties. Hij was bekend met een CVA met secundaire epilepsie en een langer bestaande pancytopenie die samenhing met het gebruik van levetiracetam. Omdat het sinds enkele dagen minder goed ging, werd hij naar de SEH verwezen. Hij was niet in staat om te mobiliseren en de hallucinaties namen toe.

Anamnestisch had de patiënt geen klachten die pasten bij een infectie en stonden met name traagheid en achteruitgang in mobiliteit voorop. Bij lichamelijk onderzoek was zijn temperatuur 32,2 °C, de bloeddruk 119/71 mmHg en de polsfrequentie 55/min; er waren geen aanknopingspunten voor een diagnose. Bloedonderzoek gaf de volgende uitslagen (referentiewaarden tussen haakjes): BSE: 25 mm/h (< 20); Hb: 7,7 mmol/l (8,5-10); leukocytengetal: 2,8 x 109/l (4,9-10,0); CRP: 5,7 (< 10); dat het leukocytengetal verlaagd was, was al langer bekend. Het urinesediment en de X-thorax lieten geen afwijkingen zien.

Omdat leukocytose afwezig kan zijn bij een pancytopenie en de CRP-waarde in de beginfase van een infectie nog niet verhoogd hoeft te zijn, was de werkdiagnose ‘sepsis met hypothermie’. De patiënt werd opgenomen, actief opgewarmd en volgens het lokale protocol met ceftriaxon behandeld. Alle ingezette kweken (bloed, urine) bleven negatief en aanvullend beeldvormend onderzoek met een CT-scan van de buik gaf geen verklaring of aanwijzingen voor een infectie.

De patiënt knapte klinisch niet op van de antibiotica en zijn temperatuur bleef steken tussen de 34,5 en 36,0 °C. Poliklinisch werd al gedacht aan een Lewy-body-dementie, gezien de stijfheid en lichamelijke achteruitgang, de hallucinaties en REM-slaapstoornissen. Er werd een dopaminetransporter-scan (DaT-scan) verricht, waarop de kenmerkende verminderde opname van dopamine in de basale kernen was te zien. Daarmee werd deze diagnose waarschijnlijker.

De hypothermie werd geduid als autonome disfunctie, meest waarschijnlijk bij een Lewy-body-dementie – en mogelijk beïnvloed door de epilepsie en restschade na het CVA – met als secundair gevolg loopstoornissen en verslechtering van het neuropsychiatrische beeld (hallucinaties).

Vanwege de hallucinaties kreeg de patiënt rivastigmine, waarmee deze uiteindelijk helemaal verdwenen zijn. Voor zijn lichaamstemperatuur werd een expectatief beleid gevolgd, met het advies aan de partner om hem warm aan te kleden en zijn temperatuur niet meer te meten.

Beschouwing

Hypothermie wordt gedefinieerd als een niet-intentionele lichaamstemperatuur onder de 35 °C. Hierbij wordt een milde vorm (32-35 °C), een matig-ernstige vorm (28-32 °C) en een ernstige vorm (< 28 °C) onderscheiden.1 Hypothermie ontstaat wanneer het lichaam onvoldoende warmte genereert of vasthoudt om de homeostase en daarmee de lichaamsfuncties te behouden.

Er wordt onderscheid gemaakt tussen primaire of accidentele hypothermie en secundaire hypothermie. Bij primaire hypothermie is er sprake van een normale thermoregulatie en is de hypothermie het gevolg van – meestal langdurige – blootstelling aan een relatief koude omgeving. Bij secundaire hypothermie is er een afwijkende thermoregulatie en is de hypothermie het gevolg van een intern probleem.

Een lagere temperatuur vertraagt normale lichaamsprocessen en enzymactiviteit, waardoor de hypertensie en tachycardie die aanvankelijk optreden als compensatiemechanisme, bij verder verlies van de homeostase uiteindelijk omslaan in hypotensie en bradycardie.2 Patiënt A had bij aankomst op de SEH een bradycardie. Het ecg bij opname liet een ventriculair escaperitme zien met retrograde p-toppen (zie figuur 1). Een ecg dat later tijdens de opname werd gemaakt, liet zien dat bij herstel van de lichaamstemperatuur ook het hartritme weer normaliseerde.

Hypothermie bij ouderen: pathofysiologie en prognose

Voor een ouder lichaam wordt het lastiger om de lichaamstemperatuur te regelen, omdat er een afname is van de spiermassa, waardoor het lichaam minder warmte kan genereren, plus een verminderde functie van haarfollikels en een verminderd vermogen tot vasoconstrictie – niet zelden veroorzaakt door vasodilaterende medicatie – waardoor warmte minder goed wordt vastgehouden (figuur 2).3 De beide patiënten uitten bovendien geen klachten van kou.

Figuur 2

Thermoregulatie-mechanismen

Uit onderzoek blijkt dat ouderen een hoger risico hebben op hypothermie, met daarbij een hoger risico op een ernstig beloop en overlijden.4 Hypothermie is daarmee een ernstige klinische bevinding die een atypische manifestatie van een onderliggende aandoening kan zijn, maar niet altijd als zodanig wordt herkend. Bij een recent cohort van ouderen met lage lichaamstemperatuur (< 36 °C) op een SEH in Nederland was een infectie de meest voorkomende oorzaak (26,1%).5 Daarnaast bleek dat ouderen met hypothermie en een onderliggende infectie op de SEH niet altijd direct behandeld werden met antibiotica (62,5%).5,6 Het is nog niet duidelijk wat schadelijker is: overbehandeling van een patiënt die achteraf geen infectie blijkt te hebben, met onder andere risico op bijwerkingen en resistente bacteriën, of onderbehandeling bij een patiënt die achteraf toch een infectie blijkt te hebben, zoals patiënt A, met risico op een ernstiger klinisch beloop.

Er zijn verschillende factoren die kunnen bijdragen aan het ontstaan van een hypothermie. Bij oudere patiënten zal er vaak een combinatie van factoren zijn. Vanwege het hoge risico op een ongunstige afloop bij oudere patiënten is het belangrijk om de verschillende onderliggende oorzaken van hypothermie te kennen, omdat dit van invloed kan zijn op het tijdig inzetten van de juiste diagnostiek en behandeling, en daarmee ook op de prognose.

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose is breed, zoals weergegeven in de tabel. Een recente systematische review laat zien dat de meest voorkomende oorzaak van hypothermie bij ouderen een infectie of blootstelling aan een lage omgevingstemperatuur (primaire hypothermie) is.7 De ernst van de hypothermie heeft geen consequenties voor de differentiaaldiagnose, maar de mortaliteit lijkt wel hoger te zijn bij ouderen met ernstige hypothermie.5

Tabel

Differentiaaldiagnose van hypothermie bij ouderen

Bij een infectie of sepsis verwachten we vaak hoge koorts. Het komt echter regelmatig voor dat oudere patiënten bij een infectie geen verhoogde temperatuur of zelfs een hypothermie hebben. Bij 10-32% van de oudere patiënten met een hypothermie is een infectie of sepsis de onderliggende oorzaak.5,7 Onder deze patiënten is de mortaliteit hoger dan bij patiënten mét koorts. Het is nog onduidelijk of hypothermie bij sepsis een teken is van een inadequate respons van een patiënt met beperkte metabole reserve en andere risicofactoren, of een adequate respons in een koude omgeving.8

Een andere oorzaak van hypothermie is toegenomen warmteverlies door blootstelling aan koude (primaire hypothermie) of een combinatie van primaire en secundaire hypothermie. Denk hierbij aan patiënten die lang op de grond hebben gelegen na een val, of die bijvoorbeeld buiten worden gevonden. Ook spelen de hoge gasprijzen mogelijk een rol, als mensen om die reden de verwarming lager draaien, zoals in de winter van 2022-2023 gebeurde (de Volkskrant, 3 februari 2023). Het gaat dus meestal om langdurige blootstelling, maar in een extreem koude omgeving kan hypothermie al na korte blootstelling optreden.

Hypothermie door een verminderde warmteproductie kan veroorzaakt worden door endocriene aandoeningen, zoals hypothyreoïdie of een bijnierinsufficiëntie. Een neurologische oorzaak van hypothermie, zoals bij patiënt B beschreven, komt minder vaak voor. De hypothermie kan hierbij het gevolg zijn van een verstoorde centrale thermoregulatie na een CVA of door een neurodegeneratieve aandoening, zoals Lewy-body-dementie of de ziekte van Parkinson. Daarnaast zijn patiënten met deze aandoeningen minder goed in staat om te rillen of met spierspanning hun temperatuur op peil te houden.

Tot slot kan medicatie of middelengebruik invloed hebben op de lichaamstemperatuur. Voorbeelden zijn: bètablokkers, tricyclische antidepressiva, clonidine, benzodiazepine, lithium en alcohol.9

Diagnostiek en behandeling

De eerste stap is het opwarmen van de patiënt. Daarnaast is het belangrijk om onderzoek in te zetten naar de onderliggende oorzaak, in de eerste plaats een mogelijke infectiehaard. Zoek naar een infectie door kweken af te nemen en inflammatieparameters te bepalen. Bepaal daarnaast de glucosespiegel en de schildklierfunctie. Verricht laagdrempelig een ecg of aanvullend beeldvormend onderzoek.

Geef de patiënt in een vroeg stadium antibiotica, ook als nog niet zeker is of er sprake is van een infectie. Opwarmen kan passief gebeuren door de patiënt in dekens te wikkelen en warme, zoete dranken te laten drinken. Actieve opwarming kan door middel van een ‘forced-air’ verwarmingsdeken (extern opwarmen) of warme infusen (intern opwarmen). Bij extreme hypothermie kan men de patiënt ook opwarmen op de Intensive Care door extra-corporele ‘life support’ (ECLS),10 hoewel deze methode over het algemeen alleen bij jonge patiënten op strikte indicatie wordt toegepast.

Het is belangrijk om te beseffen dat bij zowel passieve als actieve opwarming vasodilatatie kan optreden, waarna de bloeddruk kan dalen.

Beste collega’s, hypothermie bij ouderen is een ernstige klinische bevinding met een hoge morbiditeit en mortaliteit. De differentiaaldiagnose is breed, en gezien de hoge morbiditeit en mortaliteit moet er laagdrempelig aanvullende diagnostiek ingezet worden. De meest voorkomende oorzaak is een infectie. Begin direct met antibiotische behandeling wanneer er enige verdenking is op een infectie, of als er in de acute situatie geen andere verklaring wordt gevonden voor de hypothermie.